БРЮШНОЙ ТИФ (TUPHUS ABDOMINALIS)
Этиология. Возбудитель брюшного тифа открыт Ебертом в 1880 г. Он представляет собой короткую, подвижную, благодаря жгутикам, толстую палочку. Хорошо окрашивается анилиновыми красками, обесцвечивается за Граммом. Растет на обычных средах; в отличие от кишечной палочки (В. coli), не приводит к усадки молока, на сахарных средах не образовывает газа, не образовывает индола и кислоты, давая синие колонии на среде Конраде - Дригальського. Палочка хорошо аглютинується сывороткой переболевшего человека или иммунизированного животных. Экзотоксину не образовывает. При распаде палочек в культуре или организме человека освобождается сильное ядовитое вещество - эндотоксин.
Рис. 71. Палочка брюшного тифа с окраской жгутикив. Увеличено в -10 000 раз.
Эпидемиология. Заражение брюшным тифом может состояться разными путями. Заразный сам больной, так как в его испражнениях, мочи, слюне тифозна палочка содержится не только во время болезни, но и довольно долго после выздоровления. Поэтому такие реконвалесценты (выздоравливающие) должны обязательно находиться под надзором и проверяться на носительство. За имеющимися данными, 1-4% людей, которые переболели на брюшной тиф, продолжают длительное время выделять тифозные палочки.
Заражение может произойти и от так называемого здорового человека - бациллоносителя, которая, оставаясь здоровой, может носить в своем кишечнике целиком вирулентную палочку и рассеивать инфекцию.
Микроб, в конце концов, может попасть во внешнюю среду и инфицировать воду (колодце, водопровод, реку), молоко, пищевые продукты, в связи с чем наблюдались массовые заболевания.
Такое инфицирование окружающей среды особенно легко происходит в условиях плохой санитарно-гигиенической обстановки, при некультурности населения, когда нечистоты от больных выливают прямо на землю и не принимают меры личной профилактики. Это происходит также тогда, когда в связи с внешними моментами (войны, стихийное бедствие) может резко нарушиться санитарное состояние определенной местность.
Большую роль в распространении брюшного тифа могут отыгрывать мухи, которые сталкиваются с испражнениями больных и бациловидильников, что бывает при плохом удержании уборных, выливании в них не дезинфицированных испражнений. Мухи при этом есть только механическими переносчиками инфекции.
Эпидемии брюшного тифа обычно И связанные с нарушением санитарно-гигиенических условий и очень часто раньше наблюдались во время войны в войсках и в прифронтовой полосе среди населения, которое терпит от следствий войны, во время голода, поводе и т.ин.
Полстолетию тома брюшной тиф был одной из наиболее распространенных инфекционных болезней во всей Европе. Планомерное упорядочение на протяжении последних 40-50 лет водоснабжения, канализации, пищевой санитарии и систематический надзор за бациллоносителями резко снизили заболеваемость на брюшной тиф.
Дети заражаются брюшным тифом через пищу, воду, например, через молоко, если больная доярка. Чаще всего уязвляются дети старшего возраста, который, очевидно, связано с большими возможностями контакта и более разнообразным питанием.
Максимальное количество заболеваний на брюшной тиф наблюдается в конце лета, осенью и зимой.
Патогенез. Брюшной тиф представляет собой общую гематогенную инфекцию. Заражения происходит путем употребления инфицированных продуктов, воды или непосредственного занесения палочек у рот и в кишечник инфицированными руками. Через лимфатическую систему кишечника палочка высокомерничает у рот, где она и может быть выявлена путем посевов крови на желчь на протяжении первых 7-10 дней горячечного периода болезни. Потом, благодаря бактерицидным свойствам крови, она оттуда исчезает и оседает в лимфатическом аппарате кишечника и в желчном пузыре, где может оставаться на протяжении очень длительного времени, обуславливая после выздоровления так называемое бациловидиления.
Клиническая картина объясняется, с одной стороны, действием на организм микробных ядов (эндотоксинов), которые всасывают кровью и отравляют важные для жизни органы (нервную систему, паренхиматозные органы), а со второго - воспалительными изменениями в кишечнике, преимущественно в его лимфатическом аппарате. Вследствие этих повреждений нередко происходит проникновение разных коков, которые вызывают гнойные осложнения.
Патологическая анатомия. Характерные паренхиматозные перерождения внутренних органов (печени, нырок, сердечной мышцы, поперечно полосной мускулатуры, в которой, например, в мышцах живота, наблюдается так называемое ценкеривское перерождение - мышца на разрезе приобретает восковый вид). Типичное и своеобразное изменения в лимфатическом аппарате кишечника (фолликулы и пееровы бляшки). В них лимфоидна ткань замещается сосредоточением крупных клеток с ядром, которое бледно окрашивается («тифозная» клетка) и которое походит с ретикулоендотелию. Эти клетки образовывают «тифозные гранулеми», что частично некротизируэтся и образовывают, язвы, которые могут вызвать кровотечение или перфорацию. При выздоровлении язвы рубцуются.
У детей обычно эти изменения выражаются значительно слабее, чем во взрослых, что объясняет определенной мерой и благоприятный прогноз при брюшном тифу у ребенка сравнительно со взрослым.
Клиника. Инкубационный период длится около 2-3 недель. Болезнь обычно начинается из недомогания и постепенного повышения температуры; у детей, однако, наблюдается и другой тип более быстрого развертывания процесса с повышением температуры к высоким цифрам на протяжении 2-3 дней с дурнотой 1 блеваниям.
Температурная кривая очень характерная, давая три периода: первый — волна, которая постепенно повышается, с колебаниями в 1,5—2°, которая держится около 4—5 дней, иногда на протяжении недели; второй период длится также около 5—7 дней и дает кривую постоянного интермитирующего типа с колебаниями в 1,5—2° (между 37,5° и 38,5° утрами, 39,5° и 40° и выше по вечерах). В конце второй недели начинается период постепенного спадания температуры к норме, которое длится 5—7 дней, иногда затягивая, иногда укорачиваясь. Нередко у детей горячка заканчивается, давая ряд больших колебаний, до 37—39° и выше.
Общая продолжительность горячечного периода, таким образом, составляет близко 3-3'/2 недель. На конец первой недели, а иногда и раньше, в больного наблюдается уже довольно четкая картина, в которой для брюшного тифа характерные три симптома - общая отравленность (интоксикация), высыпание розеол и увеличение селезенки.
Интоксикация выражается головной болью, на которую жалуются дети более старшего возраста, вялостью и сонливостью днем, что изменяется по ночам в более тяжелых случаях возбуждением и маячениям, в разжигании процесса - состоянием глубокой задавленности и сонливости, иногда полнейшей бессознательностью. В таких тяжелых случаях нередко наблюдаются не только обще мозговые, но и менингеальные явления.
Розеола представляет собой пятно величиной с сечевицею, бледно-розового цвета, которая или не повышается, или немного повышается над уровнем кожи и исчезает при нажиме пальцем или при "растяжении кожи. Розеола появляется в конце первого или в начале второй недели и держится от нескольких дней к неделе.
Розеолы возникают вследствие общего поражения лимфатической системы, которая приводит к развитию мелких воспалительных костров вокруг палочек брюшного тифа, которые содержатся в лимфатических щелях.
Локализация розеол довольно характерная: чаще всего на животе и груди, потом на спине, реже на концовках, очень редко на лице и волосистой части главы. Общее количество розеол - небольшая- до 10-20, иногда высыпание в значительной мере укрывает туловище и концовки, но и при этом более всего элементов бывает на груди и животе. В некоторых случаях возникновения розеол отбываете сия в несколько приемов. Иногда розеола может быть совсем отсутствующая. Увеличение селезенки начинается на конец первой недели, иногда кое-что раньше. Увеличение воздержано - пальца на 1,5-2 из-под ребер при вдохе; консистенция средней плотности. Увеличения держится около 1-2 недель.
Из других симптомов брюшного тифа характерный, сухой, покрытый в разжигании процесса коркою, язык.
Очищение языка всегда начинается из кончика и стран, поэтому на передней половине языка образовывается красный треугольник с верхушкой, обратной к корню языка.
Аппетит часто снижается или совсем пропадает и нужно принуждать больного есть. Однако наблюдаются случаи, когда аппетит сохраняется на протяжении всего заболевания, усиливаясь в период выздоровления.
Характерный живот больного; в разжигании болезни он сдут, мягкий, при ощупывании в правом участке ощущается плеск. Этот симптом, как и обложенный язык, отличает брюшной тиф от туберкулезного менингита, иногда очень похожего по своей клинической картине. При туберкулезном менингите живот обычно втянут, а язык мало обложен.
Испражнения бывают разного характера. Типичный для взрослого понос с редким желтого цвета калом, который напоминает гороховое пюре, у детей далеко не такой постоянный, хотя и наблюдается в ряде тяжелых случаев на высоте процесса. Испражнение в этих случаях бывают по 3-8 раз. Чаще у детей наблюдается запор на протяжении всей болезни и особенно в первую неделю ее.
Очень часто отмечается бронхит с воздержанным кашлем, который возникает не сразу, а из конца первого или в начале второй недели болезни.
Сердечно-сосудистый аппарат бывает поражен умеренно: в разжигании брюшного тифа наблюдается воздержанное расширение границ сердца, глушение и нечистота тонов, нередко систоличный шум и некоторое снижение кровяного давления, однако тяжелые разлады, которые нуждаются в продолжительном применении сердечных средств, наблюдаются у детей сравнительно редко. Очень характерная брадикардия, которая рано появляется и сопроводит весь горячечный период.
Замедление пульса бывает довольно резким, может доходить до 60—70 ударов на минуту при температуре 39—39,5°. Но этот симптом непостоянный, особенно у маленьких детей, нередко оказывается лишь в начале снижения температуры.
В крови характерные лейкопения — 6000 — 3000 лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов уливо, исчезновение эозинофилов, уменьшение , количества тромбоцитов. Реакция оседания эритроцитов на высоте болезни ускорена (30—50 мм на час за Панченковим).
В моче иногда появляются белок и цилиндры: диазореакция положительная с начала заболевания и к периоду выздоровления.
Органы чувств: довольно характерным есть снижения слуха.
В связи с общими явлениями отравленности, поносами и затруднениями в питании вес ребенка часто сильно снижается. Иногда в конце процесса на коже появляется незначительное пластинчатое лущение.
Если не развивается рецидивов или осложнений, то на третьей неделе наступает улучшение. Температура начинает спадать, сознание проясняет, появляется аппетит, и начинается выздоровление. В этом периоде нередко бывает выпадание волос, однако со временем оно начинает хорошо растить.
Рис. 72. Брюшной тиф с двумя рецидивами. Мальчик 8 лет
Рецидив. Заболевание не всегда проходит гладко. В некоторых случаях температура на третьей неделе спадает, останавливается на нормальных цифрах, но вдруг через 1-2 недели такого благополучия температура без видимых причин повышается снова, снова возникает состояние отравленности, снова увеличивается селезенка, иногда появляется розеола, - и болезнь будто снова поворачивается со всеми своими симптомами. Температура снова дает обычную волну иногда с таким же трехнедельным, а иногда более ускоренным ходом. В некоторых случаях бывает и так, что первый приступ нетяжкий, более короткий и атиповый, а при рецидиве разворачивается продолжительный и тяжелый ход.
Рецидивы могут возникнуть и раньше - без перерыва с нормальной температурой, так что вторая волна температуры начинается не после перерыва, а в конце первой волны. Причиной таких рецидивов является вторичное размножение в крови тифозной палочки, что исчезнувшая с крови, но сохранялась в желчном пузыре. В генеза рецидивов, возможно, сыграет роль развитие аллергического состояния организма со снижением иммунитета, как это имеет место при волнообразном ходу и других острых инфекций.
Относительно тяжести брюшной тиф может давать разные формы - это более легкие, то более тяжелые. Вообще у детей брюшной тиф не представляет особенно тяжелой болезни, осложнение не такие частые и смертность небольшая (редко превышает 2-3%).
Однако в части случаев могут наблюдаться, особенно у маленьких детей, тяжелые формы, которые заканчиваются гибелью, чаще всего в связи с осложнениями.
Причиной смерти обычно бывают такие осложнения: пневмония, перитонит, нома.
Нужно отметить, что у детей грудного и раннего возраста клиническая картина брюшного тифа имеет ряд особенностей, не давая часто характерных симптомов. Поэтому диагностика их без бактериологических и серологических исследований может быть очень затрудненной. В них обычно наблюдается более острое начало, температура быстрее достигает максимума, кривая ее не такая правильная, нередко доминируют симптомы энтероколиту, в части случаев отмечается апатия или беспокойство, иногда явления менингизма.
Осложнение. Со стороны дыхательных путей наблюдаются бронхиты, которые иногда могут длиться долго, пневмония кострового типа, который возникает обычно в разжигании болезни. Как следствие пневмонии может развить эмпиема. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.
Травный тракт: стоматиты. Из них тягчайшую форму дает так называемый, водный рак щеки (нома).
Это осложнение развивается у очень изможденных, ослабленных детей, когда они перенесли несколько болезней, в частности, незадолго перед тифом болели корью, неправильно и недостаточно питались (недостаточное количество витаминов). В последние годы это осложнение почти не наблюдается.
Иногда бывает довольно редкая, но опасная для жизни кишечное кровотечение, обычно у детей более старшего возраста. Также нечасто наблюдается и перитонит. Кишечное кровотечение характеризуется появлением крови в испражнениях и их темной окраскам; нередко важным симптомом кишечного кровотечения есть слабость, которая быстро развивается, бледность и снижения пульса и температуры. При перитоните, который начинается, наблюдаются вздутие живота, боли, сильное ускорение пульса, блевание, сильное ухудшение общего состояния.
Из других осложнений бывают гнойные паротиты, гнойные отиты, фурункулез, остеомиэлиты, гнойные артриты и тромбофлебиты как проявления септикопиемии.
Со стороны нервной системы довольно тяжелую картину могут дать энцефалиты и енцефало -менингиты. Они обычно развиваются на высоте процесса и характеризуются симптомами со стороны коры и мозговых оболочек - бессознательностью, судорогами, парезами, афазией, потерей слуха и зрения, менингеальным симптомокомплексом.
При люмбальный пункции спинномозговая жидкость или нормальная, или содержит небольшое количество белка, количество форменных элементов повышенная, посевы стерильные.
Прогноз в этих случаях, несмотря на значительную тяжесть, не всегда плохой: иногда может настать полнейшее восстановление нервно-психических функций; в других же случаях могут остаться стойкие параличи, задержка психического развития, пробковая
эпилепсия.
Бактериологический диагноз может быть установлен в первые 7-10 дней и путем посева крови на желчную среду, где вырастает тифозная палочка, которая дифференцируется на среде Конраде или Ендо, сахарном агаре и аглютинуэться сывороткой иммунизированного животных. Посев крови нужно проводить при наименьшем подозрении на брюшной тиф. В более поздний периоды проводится так называемая реакция Видаля. Берут кровь больного, отстаивают сыворотку, которую разводят 1:10, 1 : 50, 1 : 100, 1 : 200И и смешивают с петлей суточной агаровой культуры тифа, паратифа А и паратифа В. Реакция агглютинации характеризуется склеиванием бацилл в виде маленьких комочков. Реакцию проводят или в небольшой пробирке, или под микроскопом.
Реакция Видаля считается доказательной в разведении 1:100, 1:200. Агглютинация начинает появляться после 10- 15-го дня.
Особенно убедительные результаты этой реакции, если при повторному ее применении оказывается нарастание титра агглютинации.
Нужно отметить, что в части случаев реакция Видаля может быть отрицательной на протяжении продолжительного времени, особенно когда со временем развивается рецидив болезни. С другой стороны, она может быть положительной в больного, что перенес в прошлом брюшной тиф или же достал предупредительную прививку против тифа. Отсюда ясно, что реакции Видаля принадлежит лишь вспомогательная диагностическая роль.
Лечение, уход, гигиена. Организация правильного ухода имеет большое значение. Нужно следить за чистотой воздуха; помещение нужно во всякую погоду старательно проветривать. Кровать больного должна стоять так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Если состояние ребенка тяжелое, она должна лежать на подкладном кругу. Старшие дети полощут рот 0,85% раствором NaCl, водой, раствором марганцовокислого калия или борной кислоты (2% раствор). Губы и язык смазывают маслом. Маленьким детям:, кроме того, нужно давать много пить.
Питание. Огромное внимание нужно уделять питанию больного. Голодная диета, которая долго считалась обязательной для больного на брюшной тиф, ныне определяется вредной. Необходимо хорошо и полноценно кормить больного.
В первые периоды в разжигании болезни целесообразная редкая и полуредкая пища. Хорошо переносят дети чай и кофе с молоком или сливками, кислое молоко, кефир, сметану, сыр, сливочное масло. Можно давать каши, киселе, свежие тертые фрукты и овощи. В суп, который заправляется маслом, сметаной, протертыми овощами, крупами, можно прибавить яйцо. Мясо дают в виде фрикаделек в супе или небольшой котлетки. Разрешается рыба. Можно давать сухари. В период выздоровления диета может быть еще более разнообразной. Не следует, конечно, давать грубую, тяжело усваиваемую и тяжело перевариваемую пищу. Сильное важное значение имеют витамины: соки, рыбий жир. Для грудных детей необходимо сохранять грудное молоко. Необходимо следить за кишечником и делать клизмы при запорах. При болях и вздутиях применяют тепло на живот. Следить за кожей в связи с возможностью пролежней (круг).
Из общих мероприятий очень полезные теплые ванне (37° со снижением до 35°), а при высокой температуре — прохладные (34)° обварачивание (один раз ванна, один раз обварачивание).
Врачебное лечение. При явлениях сердечной слабости назначается кофеин. Не следует вводить камфару, так как в больных на брюшной тиф легко образовываются абсцессы.
Применение дезинфицирующих в виде салола, висмута и т.д. особого эффекта не дает.
Необходимо помнить, что главное, на что должно быть обращено основное внимание при лечении брюшного тифа у детей, заключается в соблюдении правил гигиены, в уходе и питании.
При пневмониях применяются сульфаниламиды, пенициллин.
Осложнения лечат по общим правилам.
Профилактика. Из мероприятий общественной профилактики - нужен надзор за источниками питьевой воды и за пищевыми продуктами и оберегание их от загрязнения. Необходимо проводить надзор за реконвалесцентами, обеззараживание их испражнений, бактериологический контроль за бациловиделителями. Огромное значение имеет ранний диагноз брюшного тифа и госпитализация заболевшего.
Выписка из больницы проводится после многоразового бактериологического контроля, из которых первый осуществляется через неделю после исчезновения клинических симптомов, а повторные- через 5-дневные промежутки. При невозможности провести бактериологический контроль выписка из больницы проводится через 2 недели после исчезновения клинических симптомов (см. приложение). В условиях опасности развития эпидемии проводится специфическая вакцинация тифозного вакциной (применяются грити или формалиновые вакцины из тифозной или же тифозной и паратифозной палочки А и В - моновакцин, дивакцин и тривакцин); проводятся 3 прививку под кожу с промежутком в 7 дней или сухими вакцинами за Безредка по 3 таблетки на протяжении 3 дней, для младших детей - по 1 таблетке на протяжении 2 дней подряд.
