ЧЕРЕВНИЙ ТИФ (TUPHUS ABDOMINALIS)



Етіологія. Збудник черевного тифу відкритий Ебертом в 1880 р. Він являє собою коротку, рухому, завдяки джгутикам, товсту паличку. Добре забарвлюється аніліновими фарбами, знебарвлюється за Грамом. Росте на звичайних середовищах; на відміну від кишкової палички (В. coli), не спричиняє зсідання молока, на цукрових середовищах не утворює газу, не утворює індолу і кислоти, даючи сині колонії на середовищі Конраді — Дрігальського. Паличка добре аглютинується сироваткою перехворілої людини або імунізованої тварини. Екзотоксину не утворює. При розпаді паличок у культурі або організмі людини звільняється сильна отрутна речовина - ендотоксин.

Рис. 71. Паличка черевного тифу з забарвленням джгутиків. Збільшено в -10 000 раз.

Епідеміологія. Зараження черевним тифом може відбутись різними шляхами. Заразний сам хворий, тому що в його випорожненнях, сечі, слині черевнотифозна паличка міститься не тільки під час хвороби, але й досить довго після видужання. Тому такі реконвалесценти (видужуючі) повинні обов'язково перебувати під наглядом і перевірятись на н о с і й с т-во. За наявними даними, 1—4% людей, які перехворіли на черевний тиф, продовжують довгий час виділяти черевнотифозні палички.
Зараження може статись і від так званої здорової людини — бацилоносія, яка, залишаючись здоровою, може носити в своєму кишечнику цілком вірулентну паличку і розсіювати інфекцію.
Мікроб, нарешті, може попасти у зовнішнє середовище і інфікувати воду (колодязі, водопровід, річку), молоко, харчові продукти, в зв'язку з чим спостерігались масові захворювання.
Таке інфікування навколишнього середовища особливо легко відбувається в умовах поганої санітарно-гігієнічної обстановки, при некультурності населення, коли нечистоти від хворих виливають прямо на землю і не вживають заходів особистої профілактики. Це відбувається також тоді, коли в зв'язку із зовнішніми моментами (війни, стихійне лихо) може різко порушитись санітарний стан певної місцевосте.
Велику роль у поширенні черевного тифу можуть відігравати мухи, які стикаються з випорожненнями хворих і бациловидільників, що буває при поганому утриманні вбиралень, виливанні в них не дезінфікованих випорожнень. Мухи при цьому є тільки механічними перенощиками інфекції.
Епідемії черевного тифу звичайно І зв'язані з порушенням санітарно-гігієнічних умов і дуже часто раніше спостерігались під час війни у військах і в прифронтовій смузі серед населення, що терпить від наслідків війни, під час голоду, поводі і т. ін.
Півстоліттю тому черевний тиф був однією з найпоширеніших інфекційних хвороб у всій Європі. Планомірне упорядкування протягом останніх 40—50 років водопостачання, каналізації, харчової санітарії і систематичний нагляд за бацилоносіями різко знизили захворюваність на черевний тиф.
Діти заражаються черевним тифом через їжу, воду, наприклад, через молоко, якщо хвора доярка. Найчастіше уражаються діти старшого віку, що, очевидно, зв'язано з більшими можливостями контакту і більш різноманітним харчуванням.
Максимальна кількість захворювань на черевний тиф спостерігається в кінці літа, восени і взимку.
Патогенез. Черевний тиф являє собою загальну гематогенну інфекцію. Зараження відбувається шляхом вживання інфікованих продуктів, води або безпосереднього занесення паличок в рот і в кишечник інфікованими ру-ками. Через лімфатичну систему кишечника паличка заноситься в рот, де вона і може бути виявлена шляхом посівів крові на жовч протягом перших 7—10 днів гарячкового періоду хвороби. Потім, завдяки бактерицидним властивостям крові, вона звідти зникає і осідає в лімфатичному апараті кишечника і в жовчному міхурі, де може залишатись протягом дуже довгого часу, обумовлюючи після видужання так зване бациловиділення.
Клінічна картина пояснюється, з одного боку, діянням на організм мікробних отрут (ендотоксинів), які всисаються кров'ю і отруюють важливі для життя органи (нервову систему, паренхіматозні органи), а з другого — запальними змінами в кишечнику, переважно в його лімфатичному апараті. Внаслідок цих пошкоджень нерідко відбувається проникнення різних коків, які викликають гнійні ускладнення.
Патологічна анатомія. Характерні паренхіматозні переродження внутрішніх органів (печінки, нирок, серцевого м'яза, поперечносмугастої мускулатури, в якій, наприклад, в м'язах живота, спостерігається так зване ценкерівське переродження — м'яз на розрізі набуває воскового вигляду). Типові і своєрідні зміни в лімфатичному апараті кишечника (фолікули і пейерові бляшки). В них лімфоїдна тканина заміщується скупченням крупних клітин з ядром, що блідо забарвлюється («тифозна» клітина) і яке походить з ретикулоендотелію. Ці клітини утворюють «тифозні гранульоми», що частково некротизуються і утворюють, виразки, які можуть викликати кровотечу або перфорацію. При видужанні виразки рубцюються.
У дітей звичайно ці зміни виражаються значно слабкіше, ніж у дорослих, що пояснює певною мірою і сприятливіший прогноз при черевному тифі у дитини порівняно з дорослим.
Клініка. Інкубаційний період триває близько 2—3 тижнів. Хвороба звичайно починається з нездужання і поступового підвищення температури; у дітей, однак, спостерігається й інший тип більш швидкого розгортання процесу з підвищенням температури до високих цифр протягом 2—3 днів з нудотою 1 блюванням.
Температурна крива дуже характерна, даючи три періоди: перший — хвиля, що поступово підвищується, з коливаннями в 1,5—2°, яка держиться близько 4—5 днів, іноді протягом тижня; другий період триває також близько 5—7 днів і дає криву постійного інтермітуючого типу з коливаннями в 1,5—2° (між 37,5° і 38,5° ранками, 39,5° і 40° і вище по вечорах). В кінці другого тижня починається період поступового спадання температури до норми, яке триває 5—7 днів, іноді затягуючись, іноді укорочуючись. Нерідко у дітей гарячка закінчується, даючи ряд великих коливань, до 37—39° і вище.
Загальна тривалість гарячкового періоду, таким чином, становить близько 3—3'/2 тижнів. На кінець першого тижня, а іноді й раніше, у хворого спостерігається вже досить чітка картина, в якій для черевного тифу характерні три симптоми — загальна отруєність (інтоксикація), висипання розеол і збільшення селезінки.
Інтоксикація виражається головним болем, на який скаржаться діти більш старшого віку, млявістю й сонливістю вдень, що змінюється по ночах в більш тяжких випадках збудженням і маяченням, в розпалі процесу — станом глибокої пригніченості і сонливості, іноді цілковитою непритомністю. В таких тяжких випадках нерідко спостерігаються не тільки загально мозкові, але й менінгеальні явища.
Розеола являє собою пляму завбільшки з сечовицю, блідо-рожевого кольору, яка або не підвищується, або трохи підвищується над рівнем шкіри і зникає при натискуванні пальцем або при "розтягненні шкіри. Розеола з'являється в кінці першого або на початку другого тижня і держиться від декількох днів до тижня.
Розеоли виникають внаслідок загального ураження лімфатичної системи, що призводить до розвитку дрібних запальних вогнищ навколо паличок черевного тифу, що містяться в лімфатичних щілинах.
Локалізація розеол досить характерна: найчастіше на животі і грудях, потім на спині, рідше на кінцівках, дуже рідко на лиці і волосистій частині голови. Загальна кількість розеол — невелика— до 10—20, іноді висипання значною мірою вкриває тулуб і кінцівки, але й при цьому найбільше елементів буває на грудях і животі. В деяких випадках виникнення розеол відбуваєте ся в декілька прийомів. Іноді розеола може бути зовсім відсутня. Збільшення селезінки починається на кінець першого тижня, іноді дещо раніше. Збільшення помірне — пальця на 1,5—2 з-під ребер при вдиху; консистенція середньої щільності. Збільшення держиться близько 1—2 тижнів.
З інших симптомів черевного тифу характерний, сухий, вкритий в розпалі процесу коркою, язик.

Очищення язика завжди починається з кінчика і країн, тому на передній половині язика утворюється червоний трикутник з верхівкою, оберненою до кореня язика.
Апетит часто знижується або зовсім пропадає і треба примушувати хворого їсти. Однак спостерігаються випадки, коли апетит зберігається протягом усього захворювання, поси-люючись у період видужання.
Характерний живіт хворого; в розпалі хвороби він здутий, м'який, при ощупуванні в правій здухвинній ділянці відчувається плеск. Цей симптом, як і обкладений язик, відрізняє черевний тиф від туберкульозного менінгіту, іноді дуже схо-жого по своїй клінічній картині. При туберкульозному менінгіті живіт звичайно втягнутий, а язик мало обкладений.
Випорожнення бувають різного характеру. Типовий для дорослого понос з рідким жовтого кольору калом, що нагадує горохове пюре, у дітей далеко не такий постійний, хоча й спостерігається в ряді тяжких випадків на висоті процесу. Випорожнення в цих випадках бувають по 3—8 разів. Частіше у дітей спостерігається запор протягом усієї хвороби і особливо в перший тиждень її.
Дуже часто відзначається бронхіт з помірним кашлем, що виникає не відразу, а з кінця першого або на початку другого тижня хвороби.
Серцево-судинний апарат буває уражений помірно: в розпалі черевного тифу спостерігається помірне розширення границь серця, заглушення і нечистота тонів, нерідко систолічний шум і деяке зниження кров'яного тиску, однак тяжкі розлади, які потребують тривалого застосовування серцевих засобів, спостерігаються у дітей порівняно рідко. Дуже характерна брадикардія, яка рано з'являється і супроводить весь гарячковий період.
Сповільнення пульсу буває досить різким, може доходити до 60—70 ударів на хвилину при температурі 39—39,5°. Але цей симптом непостійний, особливо у маленьких дітей, нерідко виявляється лише на початку зниження температури.
В крові характерні лейкопенія — 6000 — 3000 лейкоцитів із зрушенням нейтрофілів уліво, зникнення еозинофілів, зменшення , кількості тромбоцитів. Реакція осідання еритроцитів на висоті хвороби прискорена (30—50 мм на годину за Панченковим).
У сечі іноді з'являються білок і циліндри: діазореакція позитивна з початку захворювання і до періоду видужання.
Органи почуттів: досить характерним є зниження слуху.
У зв'язку із загальними явищами отруєності, поносами і утрудненнями в харчуванні вага дитини часто сильно знижується. Іноді в кінці процесу на шкірі з'являється незначне пластинчасте лущення.
Якщо не розвивається рецидивів або ускладнень, то на третьому тижні настає покращання. Температура починає спадати, свідомість прояснюється, з'являється апетит, і починається видужання. В цьому періоді нерідко буває випадіння волосся, однак згодом воно починає добре рости.


Рис. 72. Черевний тиф з двома рецидивами. Хлопчик 8 років

Рецидив. Захворювання не завжди проходить гладко. В деяких випадках температура на третьому тижні спадає, зупиняється на нормальних цифрах, але раптом через 1—2 тижні такого благополуччя температура без видимих причин підвищується знову, знову виникає стан отруєності, знову збільшується селезінка, іноді з'являється розеола, — і хвороба ніби знову повертається з усіма своїми симптомами. Температура знову дає звичайну хвилю іноді з таким же тритижневим, а іноді більш прискореним перебігом. У деяких випадках буває і так, що перший приступ нетяжкий, більш короткий і атиповий, а при реци-диві розгортається тривалий і тяжкий перебіг.
Рецидиви можуть виникнути і раніше — без перерви з нормальною температурою, так що друга хвиля температури починається не після перерви, а в кінці першої хвилі. Причиною таких рецидивів є вторинне розмноження в крові черевнотифозної палички, що зникла з крові, але зберігалася в жовчному міхурі. В ґенезі рецидивів, можливо, відіграє роль розвиток алергічного стану організму із зниженням імунітету, як це має місце при хвилеподібному перебігу і інших гострих інфекцій.
Щодо тяжкості черевний тиф може давати різні форми — то більш легкі, то більш тяжкі. Взагалі у дітей черевний тиф не становить особливо тяжкої хвороби, ускладнення не такі часті і смертність невелика (рідко перевищує 2—3%).
Однак в частині випадків можуть спостерігатись, особливо у маленьких дітей, тяжкі форми, які закінчуються загибеллю, найчастіше в зв'язку з ускладненнями.
Причиною смерті звичайно бувають такі ускладнення: пневмонія, перитоніт, нома.
Слід відзначити, що у дітей грудного й раннього віку клінічна картина черевного тифу має ряд особливостей, не даючи часто характерних симптомів. Тому діагностика їх без бактеріологічних і серологічних досліджень може бути дуже утрудненою. У них звичайно спостерігається більш гострий початок, температура швидше досягає максимуму, крива її не така правильна, нерідко домінують симптоми ентероколіту, в частині випадків відзначається апатія або неспокій, іноді явища менінгізму.
Ускладнення. З боку дихальних шляхів спостерігаються бронхіти, які іноді можуть тривати довго, пневмонія вогнищевого типу, що виникає звичайно в розпалі хвороби. Як наслідок пневмонії може розвинутись емпієма. Іноді спостерігаються носові кровотечі.
Травний тракт: стоматити. З них найтяжчу форму дає так званий, водяний рак щоки (нома).
Це ускладнення розвивається у дуже виснажених, ослаблених дітей, коли вони перенесли декілька хвороб, зокрема, незадовго перед тифом хворіли на кір, неправильно й недостатньо харчувались (недостатня кількість вітамінів). В останні роки це ускладнення майже не спостерігається.
Іноді буває досить рідка, але небезпечна для життя кишкова кровотеча, звичайно у дітей більш старшого віку. Також нечасто спостерігається і перитоніт. Кишкова кровотеча характеризується появою крові у випорожненнях і їх темним забарвленням; нерідко істотним симптомом кишкової кровотечі е слабість, що швидко розвивається, блідість і зниження пульсу й температури. При перитоніті, що починається, спостерігаються здуття живота, болі, сильне прискорення пульсу, блювання, сильне погіршання загального стану.
З інших ускладнень бувають гнійні паротити, гнійні отити, фурункульоз, остеомієліти, гнійні артрити і тромбофлебіти як прояви септикопіємії.
З боку нервової системи досить тяжку картину можуть дати енцефаліти і енцефало-менінгіти. Вони звичайно розвиваються на висоті процесу і характеризуються симптомами з боку кори і мозкових оболонок — непритомністю, судорогами, парезами, афазією, втратою слуху й зору, менінгеальним симптомокомплексом.
При люмбальній пункції спинномозкова рідина або нормальна, або містить невелику кількість білка, кількість формених елементів підвищена, посіви стерильні.
Прогноз у цих випадках, незважаючи на значну тяжкість, не завжди поганий: іноді може настати цілковите відновлення нервово-психічних функцій; в інших же випадках можуть залишитись стійкі паралічі, затримка психічного розвитку, коркова
епілепсія.
Бактеріологічний діагноз може бути встановлений у перші 7—10 днів і шляхом посіву крові на жовчне середовище, де виростає черевнотифозна паличка, яка диферен-ціюється на середовищі Конраді або Ендо, цукровому агарі і аглютинується сироваткою імунізованої тварини. Посів крові слід проводити при найменшій підозрі на черевний тиф. У пізніші періоди проводиться так звана реакція Відаля. Беруть кров хворого, відстоюють сироватку, яку розводять 1:10, 1 : 50, 1 : 100, 1 : 200І і змішують з петлею добової агарової культури тифу, паратифу А і паратифу В. Реакція аглютинації характери-зується склеюванням бацил у вигляді найдрібніших грудочок. Реакцію проводять або в невеликій пробірці, або під мікроскопом.
Реакція Відаля вважається доказовою в розведенні 1:100, 1:200. Аглютинація починає з'являтись після 10—15-го дня.
Особливо переконливі результати цієї реакції, якщо при повторному її застосуванні виявляється наростання титру аглютинації.
Слід відзначити, що в частині випадків реакція Відаля може бути негативною протягом тривалого часу, особливо коли згодом розвивається рецидив хвороби. З другого боку, вона може бути позитивною у хворого, що переніс у минулому черевний тиф або ж дістав запобіжне щеплення проти тифу. Звідси ясно, що реакції Відаля належить лише допоміжна діагностична роль.
Лікування, догляд, гігієна. Організація правильного догляду має велике значення. Треба стежити за чистотою повітря; приміщення треба у всяку погоду старанно провітрювати. Ліжко хворого має стояти так, щоб до хворого можна було підійти з усіх боків. Якщо стан дитини тяжкий, вона повинна лежати на підкладному кругу. Старші діти полощуть рот 0,85% розчином NaCl, водою, розчином марганцевокислого калію або борної кислоти (2% розчин). Губи і язик змазують маслом. Маленьким дітям:, крім того, треба давати багато пити.
Харчування. Величезну увагу треба приділяти харчуванню хворого. Голодна дієта, яка довго вважалась обов'язковою для хворого на черевний тиф, нині визначається шкідливою. Необхідно добре й повноцінно годувати хворого.
У перші періоди в розпалі хвороби доцільна рідка ї напіврідка їжа. Добре переносять діти чай і кофе с молоком або-вершками, кисле молоко, кефір, сметану, сир, вершкове масло. Можна давати каші, киселі, свіжі терті фрукти й овочі. В суп, який заправляється маслом, сметаною, протертими овочами, крупами, можна додати яйце. М'ясо дають у вигляді фрикадельок у супі або невеликої котлетки. Дозволяється риба. Можна давати сухарі. В період видужання дієта може бути ще більш різноманітною. Не слід, звичайно, давати грубу, важко засвоювану і важко перетравлювану їжу. Дуже важливе значення мають вітаміни: соки, риб'ячий жир. Для грудних дітей необхідно зберігати грудне молоко. Необхідно стежити за кишечником і робити клізми при запорах. При болях і здуттях застосовують тепло на живіт. Стежити за шкірою в зв'язку з можливістю пролежнів (круг).
Із загальних заходів дуже корисні теплі ванні (37° із зниженням до 35°), а при високій температурі — прохолодні (34°) обгортування (один раз ванна, один раз обгортування).
Лікарське лікування. При явищах серцевої слабості призначається кофеїн. Не слід вводити камфору, тому що у хворих на черевний тиф легко утворюються абсцеси.
Застосування дезінфікуючих у вигляді салолу, вісмуту і т. ін. особливого ефекту не дає.
Необхідно пам'ятати, що головне, на що має бути звернена основна увага при лікуванні черевного тифу у дітей, полягає в додержанні правил гігієни, в догляді й харчуванні.
При пневмоніях застосовуються сульфаніламіди, пеніцилін.
Ускладнення лікують за загальними правилами.
Профілактика. Із заходів громадської профілактики—потрібний нагляд за джерелами питної води й за харчовими продуктами і оберігання їх від забруднення. Необхідно проводити нагляд за реконвалесцентами, знезаражування їх випорожнень, бактеріологічний контроль за бациловидільниками. Величезне значення має ранній діагноз черевного тифу і госпіталізація захворілого.
Виписка з лікарні проводиться після багаторазового бактеріологічного контролю, з яких перший здійснюється через тиждень після зникнення клінічних симптомів, а повторні—через 5-денлі проміжки. При неможливості провести бактеріологічний контроль виписка з лікарні проводиться через 2 тижні після зникнення клінічних симптомів (див. додаток). В умовах небезпеки розвитку епідемії проводиться специфічна вакцинація черевнотифозного вакциною (застосовуються гріті або формалінові вакцини з тифозної або ж тифозної і паратифозної палички А і В — моновакцин, дивакцин й тривакцин); проводяться 3 щеплення під шкіру з проміжком у 7 днів або сухими вакцинами за Безредка по 3 таблетки протягом 3 днів, для молодших дітей — по 1 таблетці протягом 2 днів підряд.