ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)
Возбудитель дифтерии, открытый в 1884 г. Леффлером, представляет собой прямую или слегка согнутую палочку такой же длины, как туберкулезная, но почти вдвое толще от нее. При окраске щелочным раствором метиленовой синьки и особенно за методом двойной окраски на концах ее видно своеобразные зерна (Бабес-Ериста): нередко эти зерна видно и в теле палочек
Палочка недвижимая, положительная-грамм-положительная, является относительным аэробом, в анаэробных условиях растет гирше. Наилучшей средой для ее выращивания есть свернувшаяся лошадиная или бычья сыворотка; оптимум роста при 37°. Теперь рекомендуют для улучшения расту прибавлять к среде небольшое количество солей телура; при этом методе выросшие колонии выступают в виде черных зерен.
В мазках из культуры дифтерийные палочки очень типично
располагаются: редко параллельно, а обычно под углом одна до одной, перекрещиваясь между собой в виде буквы В; часто они настолько переплетаются, что имеют вид войлока. Дифтерийная палочка образовывает очень ядовитый токсин, вирулентный для человека и животные. Вирулентность (точнее токсичность) ее обычно определяется на морских свинках. Палочка Леффлера называется Настоящей дифтерийной палочкой в отличие от ненастоящего дифтерийных и так называемых дифтероидных палочек (палочки Гофмана, палочки Ксероза), которые к определенной мере похожие с палочкой Леффлера, но иначе располагаются, не дают зернистости, а главное, не вырабатывают токсина и вообще не вирулентные.
Рис. 59. Дифтерийная палочка
В последние 20 лет установлены существование трех типов дифтерийных палочек, которые отличаются за видом своих культур и биологическими свойствами: Typus gravis, чаще больных на тяжелые формы дифтерии, Typus mitis, что обычно наблюдаются при легких формах, и промежуточный тип - Intermedius. Хотя некоторые и признают значение типов дифтерийных палочек в клинике и эпидемиологии дифтерии, однако вопрос об этом не может считаться довольно выясненным. Бесспорным есть то, что тяжесть форм и характер хода дифтерии (как и других инфекций) определяется в первую очередь не типом микроба, а состоянием организма, особенностями его нервной системы и реактивности, влияниями факторов среды, которая его окружает.
Эпидемиология. Заболевание на дифтерию наблюдается и в виде спорадичных случаев и могут давать вспышки эпидемий. В больших городах случаи дифтерии случаются особенно среди населения, которое живое скучено, в плохих гигиеничных условиях, без достаточных культурных навыков.
Эпидемии дифтерии возникали периодически (через 10-15 лет). Обычно с повышением заболеваемости усиливается и тяжесть эпидемии, показателем чего есть так называемый коэффициент тяжести (т.е. процент тяжелых случаев к общему числу заболеваний).
Это объясняется рядом элементов и прежде всего возрастающим уровнем материального и культурного благосостояния трудящихся.
Большая роль в снижении этой заболеваемости принадлежит систематической и широко внедряемой в нашей стране активной противодифтерийной иммунизации. Дифтерия есть в значительной степени детской болезнью, поражая преимущественно детей в возрасте от 1 до 10 лет.
Максимальное количество заболеваний наблюдается в возрасте от 1,5 до 5 лет.
В возрасте свыше 5 лет восприимчивость к дифтерии снижается с каждым годом. Однако следует помнить, что на дифтерию может заболеть человек любого возраста, в том числе новорожденные и летные люди.
Вспышки чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.
Дифтерийная палочка попадается в организм человека разными путями: И) путем прямого столкновенья больного из здоровым (контакт); 2) путем так называемой капельной инфекции при чихание, кашле, разговору, когда разбрызгиваются капли влаги, на которые возбудитель дифтерии может быть перенесен от больного до здорового; 3) через разные вещи, игрушки, а также предметы ухода, в конце концов, через пищевые продукты (молоко и т. д.); 4) путем столкновенья здорового ребенка с бациллоносителем или бацилла видильником.
Бацилла дифтерии может довольно долго жить во всякой среде, хорошо переносить высушивание, низкие и высокие температуры, поэтому многообразные способы передачи инфекции сыграют немаловажную роль в эпидемиологии дифтерии.
Патогенез. Палочка может поселяться на разнообразнейший тканях тела. Чаще всего уязвляются слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, половых органов), кожи, если повреждено ее эпителий (дифтерия раны, язвы, запрелости), соединительные оболочки глазу. Дифтерийная палочка при размножении на месте углубления выделяет ядовитый токсин, который разносится по лимфатической и кровеносной системе.
Действием этого токсина и обусловленные все клинические проявления дифтерии, как местные, так и общие.
Токсин на месте своего образования вызывает воспаление, чаще всего с фибринозным выпотом (налетом) при наличии отека окружающих частей и участия поблизких лимфатических желез.
Поступление токсина в течение крови вызывает общую интоксикацию разной степени. Токсин, разносясь по организму, связывается с клетками и особенно легко поражает мышцу сердца, вызывая в нем процесс воспаления и перерождение, потом нервную систему, вегетативно-эндокринную (в частности, надпочечные железы), печень, почки, чем и объясняется такое быстрое развитие при дифтерии слабости сердца, нефроз, параличей.
В процессе выздоровления большое значение имеет способность организма. к накоплению антител - антитоксинов, которые нейтрализуют ядовитые токсины, выделяемые палочкой.
Наличием таких антитоксинов в крови объясняется и тот факт, которая определенная группа людей не болеет на дифтерию даже в условиях контакта и попадание палочки на слизи.
Наличие таких тел в крови человека может быть доказанная или путем эксперимента на животных (метод Ремера), или путем так называемой кожной реакции Шика.
Шик довел, что у лиц, которые едва лишь перенесли дифтерию, или невосприимчивых к ней, впрыскивание очень незначительных количеств дифтерийного токсина (1/40 дозы, смертельной для морской свинки весом в 250 г) в толщу кожи, например, предплечье, не вызывает никакой реакции воспаления, так как токсин немедленно нейтрализуется существующими в организме антителами (антитоксинами). Если же организм таких антитоксинов не имеет и к заражению чувствительный, то токсин ничем не связывается и обнаруживает свое типичное действие на ткани, которая выражается в воспалении, красноты 1 припухлости на месте введения раствора (0,2 мл)— положительная реакция Шика.
Огромное количество наблюдений над реакцией Шика в разных странах показала, что эта проба может быть методом выделения лиц, чувствительных к заражению. Эффективность прививок контролируется той же реакцией, так как после успешной прививки положительная реакция Шика переходит в отрицательную.
Отрицательная реакция свидетельствует о наличии в 1 мл крови не меньше 1/30 антитоксических единиц.
Если мы сравним кривые вековых реакций Шика с заболеваемостью согласно возрасту, то получим полнейшее совпадение, т.е. в возрасте, чаще всего поражение дифтерией, положительная реакции Шика наблюдается в наибольшем проценте случаев, а, например, у грудных детей, в ранние месяцы жизни, когда заболевание на дифтерию бывает очень редко, реакция Шика в большинстве случаев отрицательная, что объясняется передачей антител от матери до ребенка через плаценту и грудное молоко.
После перенесенной дифтерии остается временный, но довольно продолжительный иммунитет; случаи повторного заражения наблюдаются не часто.
Патологическая анатомия. Изменения на месте углубления палочки. Типичным есть образование фибринозного воспаления (налет, пленка). Это воспаление на слизистых оболочках дыхательных путей бывает более поверхностным (крупозным), на слизистой травного тракта (зев, глотка) - глубоким (фибринозно-некротичным), захватывая не только верхние пласты эпителия, но и глубже его части и соединетельной такани основу. Поэтому крупозные пленки из гортани, трахеи и бронхов легко отвлекаются в виде слепков, а в зеве сидят плотно и после выздоровления расплавляются (таяние пленок). Ткани отекшие, в тяжелых случаях нередко наблюдаются кровоизлияния.
Изменения в сердце. Сердце уязвляется очень сильно и часто. Изменения сводятся к явлениям дегенерации мышцы (белковой и жировой) и воспаление (кровоизлияния, отек, пролиферация клеточных элементов) - миокардит.
Такие миокардиты в случаях выздоровления заканчиваются образованием соединительной ткани на месте погибших волокон с гипертрофией мышц. Эндокардитов при дифтерии не бывает.
Изменения нервной системы. Терпит преимущественно вегетативная нервная система и периферические нервы; наблюдается гибель клеточных элементов, в периферическом нерве - гибель миелиновой оболочки. Очень легко и рано повреждаются токсином надпочечные железы (мозговое вещество, которое образовывает адреналин), чем и объясняется иногда быстрая гибель больных с выраженной слабостью сердца в ранние периоды тяжелой дифтерии (кровоизлияния в надпочечные железы).
Во внутренних органах (печень, нырки) наблюдаются явления перерождения.
Клиника. Острейшими формами есть: дифтерия зева и дифтерия гортани (круп); дальше по частоте идет дифтерия носа.
Из других локализаций наиболее частыми есть: дифтерия глазу, дифтерия половых органов, дифтерия ран, дифтерия пупка у новорожденного.
Дифтерия зева. Инкубационный период длится от 2 до 5 дней. За формами различают: а) локализованную дифтерию, когда налеты не распространяются за границы мигдаликов; б) распространенную дифтерию, когда налеты распространяются по всему зеву и нередко переходят на носоглотку; в) токсичную дифтерию, или тяжелую, когда, кроме обширных налетов в зеве, есть отек шейной клетчатки и общие явления тяжелой отравленности .(сердечная слабость, белок в моче).
Относительно тяжести локализованная форма принадлежит к легкой; распространенная - к средней тяжести и токсичная - к тяжелой.
При локализованной форме болезнь начинается явлениями общей воздержанной разбитости, головной болью, небольшой температурой и быстрой (в 1- 2-гу пор) появлением беловато-серого налета на одном или обеих мигдаликах. Гиперемия слизистых вокруг налета нерезкая, что отличает дифтерию от кокковых ангин и скарлатины (рис. 60).
Шейные железы припухают умеренно, общие явления отравленности незначительные. Во внутренних органах особых изменений не наблюдается. Процесс в зеве при правильном сывороточном лечении длится недолго: 2-3-5 дней; налеты разссасываются, осложнения наблюдаются редко, поражение сердца незначительные и выражаются неправильностью и замедлением пульса (3 4— 5-го дня болезни), нечистым первым тоном или небольшим систоличным шумом обычно возле верхушки, снижением кровяного давления, т.е. явлениями так называемого «инфекционного сердца» (аналогично к тому, что наблюдается при скарлатине, дизентерии).
Осложнение в виде параличей и поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит) могут развить лишь в случаях позднего и недостаточного применения сыворотки или при отсутствии сывороточного лечения.
Распространенная форма. Начало может быть активнее и общие явления тяжелее. Налеты быстро захватывают не только мигдалики, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку. Налеты серого цвета и плотные Шейные железы опухают сильнее, но отек шейной клетчатки не бывает.
Процесс длится дольше (1-1,5, недели), дает обычно разлады сердечной деятельности разной степени, чаще всего 5-между г и 15-м днем (замедление и неправильность пульса, снижение кровяное давление, расширение границ, глушение тонов, припухание пеки), и может сопровождаться осложнениями, особенно в случаях его И недостаточного введения сыворотки. Из токсичных осложнений наблюдаются параличи, нефроз, миокардит с гнойных - отиты, лимфадениты; иногда пневмонии, нефриты Смерть при своевременном введении сыворотки почти равняется нулю; при запоздалом применении сыворотки смерть может настать от миокардита или паралича, иногда от пневмонии
Токсичная, или тяжелая, форма. Начало может быть разное. Процесс начинается или подострой, напоминая предыдущие формы и потом переходя в более тяжелую, или, что бывает значительно чаще сразу дает явления общей отравленности, слабости и быстрое развитие больших налетов за типом распространенной формы, которые распространяются по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходят на мягкое и твердое неба, слизистая зева отекшая. Отмечается своеобразный, сладковатый, нудный очень неприятный запах из рта, с иногда сукровичная течь.
Наиболее типичным симптомом токсичной формы есть отек шейной клетка вины с обеих сторон или с одного Этот отек имеет вид мягкого, пастозного не болевого опухолей красноты и воспаление кожи при этом нет, что отличает отек от аденофлегмовые при скарлатине - плотного, красного болевого опухолей. За величиной отека различают тот степени токсичной формы: при отека к второй шейной складке (середина шеи); при отека к ключице и третий - при отеке ниже ключицы, которая распространяется на грудь Картина общей Интоксикации выражается в бледности, апатии, сильной слабости, раннему появлению нефроза.
Классификация дифтерии
Тип Тяжесть Ход
Легкие формы Средней тяжести формы Тяжелые форме
А. Изолированные формы Дифтерия зива Локализованная: Распространенная (налеты Субтоксична А. За продолжительностью:
а) катаральная на мигдаликах и (переходная к тяжелой)
б) остривчаста других частях зива) Токсичная И Острый
в) пленочная (на- И степени II Затяжной
полеты только на миг- г Б. За характером:
даликах) ПИ . Гипертоксичная И Неосложненный
II Осложненный
Геморагична а) Токсичные осложнения (па-
Гангренозная раличи)
Дифтерия гортани
(круп) Без явлений стеноза 3 явлениями стеноза: а) неоперированные случаи Дифтерия гортани ' дифтерия трахеи бронхов (нисходящий круп); б) гнойно-септические осложнения; в) осложнение со стороны
б) оперированные случаи а) без явлений стеноза дыхательных путей;
Дифтерия носа Дифтерия глазу а) катарально-язвенная б) пленочная форма Поражение кон'юнктиви века б) с явлениями стеноза Поражения кон'юнктиви века и глазного г) осложнение со стороны сердечно-сосудистого аппарата: 1) функциональные (вегетативные) разлады;
яблока 2) миокардит;
Дифтерия половых Поражение вульви Поражение вульви и вагини Токсичная дифтерия половых органов 3) разлады, связанные с сывороточной болезнью
органов В. Наличие сывороточной
болезни
Показатели тяжести: а) ранняя, поздняя
б) легкая, средней тяжести.
Другие локализации Дифтерия раны, Дифтерия кожи Общие 1. Обменно-вегетативный синдром Местные 1. Отек слизистой зива и шейной клетчатки тяжелая
(общая и сердечно-сосудов-
ма слабость)
2. Геморагичний 2. Большие, что по-
синдром ширюються за участок
зива, грязные налеты
Б. Комбинированные формы1 Дифтерия зива + дифтерия гортани, носа и т.д. 3. Нефроз 3. Специфический запах из рта
Из осложнений токсичной дифтерии наиболее опасные поражения сердечно-сосудистой системы.
В тягчайших случаях (гипертоксичная форма) разлады кровообращения отмечаются уже в первые дни болезни - они связанные преимущественно с поражением центральной нервной системы и специально симпатико - адреналового и нервно-сосудистого аппарата. В клинической картине на первый план выступают явления симпатико - пареза или паралича и в первую очередь сосудистой недостаточности, в тесной связи с которой вторично возникает и сердечная недостаточность, анатомическое же поражение сердечной мышцы в этот период не сыграет решающей роли. Оно разворачивается позднее, большей частью из конца первого и начала второй недели и выражается в дегенеративных и воспалительных изменениях миокарда.
Клиническая картина миокардита, который развивается, такая.
Конечно, начиная с 4— 5-го дня или же кое-что позднее, пульс становится неравным, ускоряется, наполнение и напряжение его слабнут, кровяное давление снижается (к 70-60 гг и ниже), границы сердца расширяются, тоны ослабевают, печень значительно увеличивается, лицо ребенка становится бледным, слизи цианотичными, концовки холодными. В тягчайших случаях эти явления быстро прогрессируют, появляется блевание, боли в животе, беспокойство, «сердечная тоска»; в сердце прослушивается ритм галопа. Иногда развивается «блокада» с резким замедлением пульса через нарушение проводимости.
Описанная картина большей частью приводит к смерти, которая наступает чаще всего на 7- 15-и день.
В ряде случаев миокардит, тем не менее, не достигает такой тяжести, и в состоянии больного наступает постепенное улучшение. Чем раньше развивается миокардит, тем серьезный прогноз.
Очень часто при токсичной дифтерии наблюдается поражение почек. Более характерным есть нефроз, что развивается обычно уже из первых дней болезни; значительно реже наблюдаются и нефриты.
Клинически поражение почек при дифтерии протекают не тяжело, без заметно выраженных отеков, без уремии. Явления заканчиваются большей частью на 3— 4-му недели, редко позднее. Очень частым осложнением при токсичной дифтерии есть параличи. Они обычно бывают периферического типа, из них чаще всего наблюдается паралич мягкого неба. При этом осложнении голос становится гнусавым; когда ребенок пьет, жидкость начинает вытекать через нос. При параличах концовок и шеи развивается слабость мышц: ребенок перестает двигать руками и ногами, глава не держится, при поражении мышц спины ребенок не может сесть и возвратиться на сторону. Рефлексы отсутствуют. При параличах цилиарного мышцы глазу развивается разлад аккомодации — ребенок плохо фиксирует глазом предметы, не может читать или различать мелкие вещи. В тяжелых случаях паралича глотки развиваются разлады глотания и дыхание, от которых (и в связи с пневмонией, которая при этом развивается) ребенок может погибнуть. В большинстве случаев, однако, параличе после определенного промежутка (2-3 недели) начинают проходить и движения восстанавливаются.
Реже наблюдаются, особенно при тяжелой форме дифтерии, центральные параличи, причиной которых является тромбоз артерий мозга, чаще всего внутренней сонной артерии или a. fossae Silvii.
Развиваются спастичные параличи концовок и иногда половины тела, при локализации в левой части мозга - афазия (отсутствие способности говорить). Окончание - стойкие параличи с контрактурами и атрофией. Нередко - смерть.
Смертельный конец при дифтерии зева наблюдается преимущественно при токсичной, тяжелой форме. Летальность зависит главным образом от времени распознавания и дня впрыскивания сыворотки и ее дозирование.
В группе токсичной дифтерии зева как тягчайшие и, к счастью, довольно редкие ее формы должны быть выделенные:
а) Гипертоксичная форма, при какой все явления разворачиваются с чрезвычайной скоростью, так что болезнь может привести к гибели на протяжении первых-вторых пор при явлениях сердечно - сосудистой недостаточности.
б) Геморагичная форма, когда наблюдаются значительные кровотечения в кожу и слизистые оболочки.
в) Гангренозная форма, когда налеты быстро начинают распадаться. Эта форма наблюдается после других инфекций, которые предшествовали дифтерийной (корь, коклюш).
Как показали исследование последних лет, в генезе этих тягчайших форм сыграет роль не только специфический дифтерийный яд, но и состояние повышенной чувствительности к ней организма в связи с предыдущей сенсибилизацией. Все эти формы плохо подвергаются сывороточному лечению и дают очень высокую летальность.
Более легкую разновидность токсичной дифтерии представляет собой так называемая субтоксичная форма, которая характеризуется не такими большими поражениями зева, односторонним воздержанным отеком шеи или только пастозностью ее и меньшей интоксикацией. Прогноз при этой форме при своевременной терапии, как правило, благоприятный.
Классификация клинических форм дифтерии приводится на ст. 421.
Дифтерия гортани, трахеи и бронхов (круп). При развитии воспалительных изменений на слизистых оболочках дыхательных путей, главным образом гортани, где может поселиться дифтерийная палочка, развивается сужение дыхательной трубки (затруднение дыхания.
Дифтерийное поражение гортани и ниже расположенных дыхательные пути приняты называть крупом, в отличие от ненастоящего крупа, который наблюдается при других инфекциях. Круп чаще наблюдается у маленьких детей возрастом от 1 до 5 лет.
Клиника. Круп может развить или первинки в, захватывая сразу и исключительно гортань и трахею, или же присоединиться к другим локализаций, протекая одновременно с поражением зева и носа.
Как думают, чаще всего процесс начинается из носоглотки, где поражение может оставаться нераспознанным.
В картине развития крупа различают три периода: первый период — катаральный, что иначе называется периодом крупозного кашля (1-3 дни), второй стенотичный, третий — асфиктичный.
Болезнь начинается постепенно, напоминая своим началом иногда обычный грипп, оказываясь воздержанными подъемами температуры и незначительным кашлем. Но в дальнейшем кашель становится более грубым, сухим, начиная приобретать хриплый, лающего характера, голос становится сиплым и иногда совсем исчезает, развивается затрудненное дыхание (стеноз).
Самым типичным признаком стенотичного периода есть шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит сквозь суженную голосовую щель, так что его иногда чуять из другой комнаты; ребенок становится неспокойной - мечется, выбирая себе лучше всего положение, при котором легче дышать. Сначала такие приступы затрудненного дыхания короткие, потом они становятся длинными и затруднение дыхания становится более резким, подложечковая участок, яремный ямка, под- и надключичные пространства западают. Пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, беспокойство достигает высочайшей степени, появляется цианоз, и процесс, если ребенку не подать специальной помощи, переходит в третью и последнюю стадию - асфиктичную, когда вследствие затрудненного дыхания развивается отравление углекислотой. Силы ребенка в борьбе со стенозом истощаются, тонус дыхательного горла спадает, дыхания ускоряется, становится поверхностным. Ребенок делается вялой, сонливой, перестает метаться, развивается бледность, пульс становится малым, едва ощутимым. На лбе выступает холодный пот; временами появляется приступ острого удушья, от которого может настать немедленная смерть. В других случаях возникают судороги, и ребенок гибнет после более или менее продолжительной агонии при картине истощения центров дыхания и кровообращения.
Продолжительность второго и третьего периода - от нескольких часов к 2-4 суток. Такой ход присущий обычно крупа без применения хирургических методов лечения и при позднем и недостаточном применении лечебной сыворотки. В тех же случаях, когда сыворотка введена рано и в достаточных дозах, процесс часто прекращается в начале, и стеноз не развивается.
Если разворачивается прогрессирующий стеноз, своевременное вмешательство в виде и н т у б а ц и ї или трахеотомии может спасти ребенка от удушья с даты возможность сыворотке проявить свое действие.
В запущенных случаях процесс может из гортани перейти на трахею и бронхи и захватить даже меленькая их разветвление
(распространенный, или так называемый нисходящий круп). В этих случаях состояние больного быстро ухудшается, дыхание становится очень частым и поверхностным, на первый план выступают явления общего токсикоза, одышка, бледность, цианоз — картина, которая напоминает тяжелую пневмонию,
Осложнение и смертность. При дифтерии зева главная опасность и причина осложнений - это действие дифтерийно -токсичная на организм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего и развиваются описанные выше параличи и миокардит.
При крупе влияние токсина не так сильно выражено вследствие того, что на дыхательных путях цилиндрический эпителий значительно легче отделяется в виде пленок, процесс не имеет склонности идти вглубь тканей, и всасывание токсина происходит слабее, в связи с чем при крупе редко наблюдаются тяжелые поражения сердца и параличи.
При дифтерии гортани и бронхов осложнения могут быть вызваны воспалительными кокковыми процессами в органах дыхания.
Наиболее частым и опасным осложнением при крупе, которая бывает обычно и причиной смерти, есть воспаления легких (лобулярная пневмония). Чрезвычайно редко оно может быть вызвано непосредственным действием дифтерийных палочек, в огромной же большинстве случаев зависит от вторичной инфекции (диплострептококковой).
Ряд осложнений в оперированных больных может возникнуть как следствие самой операции - интубации и трахеотомии: это - пролежни от интубацийной и трахеотомной трубочек.
Пролежни могут быть источником развития сепсиса.
Летальность при крупе зависит от тяжести заболевания, возраста, времени впрыскивания сыворотки и от своевременности оперативного вмешательства. Основной причиной летального конца при крупе э. осложнение пневмонией. В среднем процент летальности от крупа в бывших времена достигал 10-20. У маленьких детей процент летальности выше. Среди оперированных летальность высшая, так как операции подвергают обычно наиболее тяжелых больных. Теперь, в связи с разработкой комплексной терапии крупа и, в частности, применением антибиотиков, летальность заметно снизилась.
Дифференциальный Диагноз. Дифтерийный круп можно смешать с разными процессами.
Ненастоящий круп развивается нередко при гриппе и является следствием острого катара слизистой гортани. В отличие от настоящего дифтерийного крупа, ненастоящий круп развивается значительно быстрее, и нередко у ребенка сразу неожиданно появляется затрудненное дыхание (стеноз), что очень часто случается ночью и очень пугает окружающих. Отличительные признаки: температура более высокая, наличие катаров - конъюнктивит, насморк, краснота в зеве. Голос часто сохраняется.
Рис. 60. Дифтерия зева
Процесс быстро минует, обычно через несколько часов, не требуя сывороточного лечения, после горячей или ножной ванны (39-40° на 10 минут), предоставление бромидов (1% раствор бромистого натрия или калия по чайной, десертной, столовой ложке 3-4 разы на день) и лугов (2% Nairn bicarbonici в тех же дозах) с горячим молоком. Для диагноза имеет значение и то, что нередко приступы ненастоящего крупа повторяются у некоторых детей 2-3 разы на год.
При заболевании на корь в продромальном периоде также может развить острый катар гортани, который может вызвать явления стеноза. Отличие заключается в такому: другие симптомы продромального периода в виде довольно высокой температуры, насморк, конъюнктивит и позднее появление пятен Филатова и высыпи на лице. Лечение - такое же именно.
Иногда процесс протекает довольно тяжело вследствие более глубокого некротичного воспаления в гортани.
Такой некротичный процесс может иногда захватить гортань и при скарлатине, давая, хотя и редко, картину стенотичного процесса.
Так же редко наблюдаются такие формы при ветреной и натуральной оспе, связанные с высыпанием пузырьков и папул на слизистой гортани. Посторонние тела, которые попадают в дыхательные пути (семена подсолнечника, зерно, кусочки кожуры от яблок и т. д.), могут довольно часто симулировать дифтерийный крупозный процесс. Важное значение имеет анамнез для выяснения момента попадания постороннего тела, которое обычно сопровождается поперхиванием или даже приступом асфиксии. Эти приступы асфиксии, особенно при постороннем теле значительной величины, например, семян подсолнечника, могут повторяться на протяжении процесса, так как семена, двигаясь некоторое время в дыхательных путях, временами защемляется между голосовыми связями.
Голос при попадании постороннего тела у гортань остается чистым. Лечение - оперативное: проводится трахеотомия со следующей бронхоскопией и выемом постороннего тела.
В конце концов, похожую картину с крупом могут дать такие заболевания:
1. Заглоточный абсцесс. Характерные признаки его: за брошенная глава, храпя дыхание, сдавленный голос, затруднение при глотании; при ощупывании пальцем оказывается припухлость на задней или боковой стенке глотки.
2. Опухоли гортани, которые отличаются от крупа своим хроническим ходом. В редких случаях вторичный сифилис гортани с высыпанием на слизистой гортани папул может дать картину крупа и вызвать потребность оперативного вмешательства. Лечение - специфическое против сифилитическое.
Другие локализации дифтерии и их формы. Дифтерия носа наблюдается в двух формах. Для язвенно-катаральной формы типичным есть сукровичное гнойное выделение из носа, часто с одной ноздри, раздражение кожи возле ноздрей, эрозии и укрывание кожи язвами. Эта форма чаще всего наблюдается у детей раннего возраста, бывает даже в новорожденных.
У более старших детей встречаются пленочные формы, которые сопроводят часто другие формы; осмотр носовых ходов зеркалом при этой форме может проявить фибринозный налет на перегородке или на раковинах. Дифтерия носа - форма относительная легкая, но опасная тем, что ее легко можно пропустить, а без лечения она может приобрести затяжной период, быть причиной перехода дифтерийного процесса на зев, гортань и другие органы, а также стать источником распространения дифтерии среди коллектива.
Надо иметь в виду, которое сукровичное выделение из носа наблюдается у детей при прирожденном сифилисе, и потому в этих случаях надо исключить присоединение дифтерийной инфекции.
Дифтерия внешних половых органов у девочек возникает почти исключительно вторично, вслед за дифтерией другой локализации; у маленьких детей она чаще развивается первинка в результате заражения от смотрящих лиц-бацилл-носителей - во время туалета половых органов.
Дифтерия внешних половых органов выражается отеком, припухлостью, выделением из половых органов и появлению на вульвы вагины язв; паховые железы при этом припухают, укрываются грязноватым налетом; часто наблюдается болевое мочеиспускание, во время которого маленькие дети очень кричат.
Наблюдаются иногда токсичные формы дифтерии половых органов с широкими налетами и отеком половых губ и подкожной клетчатки участка паха, бедер и лобка.
Дифтерия раны или язвы выражается появлением грязноватых налетов на пораженном участке, лишенному эпителия. Ткани отекшие, железы заметно припухают. Из таких поражений кожи нередко наблюдается дифтерия пупка в новорожденных.
В конце концов, дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермису (кожные складки за ушами, на шее, в пахе, в местах запрелости - так называемая интертригинозная форма).
Кроме налетов, дифтерия на коже бывает в виде дряблых язв, которые быстро исчезают после лечения антидифтерийной сывороткой.
Дифтерия глазу наблюдается сравнительно редко, чаще развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации, но может возникнуть и первинка.
В зависимости от силы и глубины процесса различают две формы: поверхностную (крупозную) и глубокую (дифтеритичную).
Последняя форма представляет опасность в том отношении, которое при наслоении гнойной инфекции, развивается панофталмит со следующей гибелью глазу.
При дифференциальной диагностике дифтерии глазу следует помнить о пленочных конъюнктивиты диплококкового и другого происхождения.
За палочки Леффлера по ошибке можно принять так называемые дифтероиды, морфологически похожие с дифтерийными палочками.
Осложнение при всех этих формах бывают редко и не так сильно выраженные, но протекают за тем же типом - действие токсина на сердце и нервную систему (сердечная слабость, параличе) или за типом обычных гнойных осложнений.
Лечение и уход при дифтерии. При всей важности своевременной специфической серотерапии (см. ниже), что является основным методом лечения дифтерии, сильное большое значение имеет хороший, внимательный уход, внимательность при уходе за больным, полноценное питание и обеспечения надлежащего режима.
Воздух в помещении, где находится больной, должно быть чистое, проветривание надо проводить очень старательно, несколько раз на день, особенно зимой. В теплый период года окна могут быть все время открытые. Согревать больного можно, прикладывая грелки к ногам, а также рациональной одеждой.
Важное значение имеет чистота белья и удобная кровать. Большое внимание должна быть уделенная уходу за слизистыми оболочками. Больной должен несколько раз на день полоскать зев 2% раствором борной кислоты, 1% перекисью водорода, непрочной раствором марганцовокислого калия, 0,85% раствором NaCl или даже просто переваренной водой, если за своим возрастом и состоянием он может это сделать.
Не следует давать для полоскания ядовитые вещества (например, бертолетову соль), так как ребенок легко глотает жидкость во время полоскания.
Маленьких детей надо чаще поить и следить за слизистой губ и носовых ходов. В тяжело больных надо особенно тщательно присматривать за слизистыми, протирая губы и ясная 0,85% раствором NaCl и смазывая их вазелином или маслом.
Если есть течь из носа и слизистая отекшая, то в ноздре впускают несколько раз на день 2% раствор протаргола по 2 капле в каждую ноздрю; при сильном опухании — раствор адреналина.
1000 - 1,0
Rp. Sol. Adrenalin! hydrochloric! 1 Aq. destill. 9,0 MDS. По 2 капле в нос.
1-2 разы на шестидневку больным, за исключением тягчайших, полезно назначать тепле (37)° ванны или обтирание кожи теплой водой с водкой. Тяжелым больным подкладывают резиновый круг под поясницу; необходимо старательно следить за кожей, во избежание пролежней.
При дифтерии конъюнктивы глазу повязку накладывают не на больной глаз, а на здоровое, чтобы предотвратить его заражение. Больной глаз промывают раствором борной кислоты или 0,85% раствором NaCl, на конъюнктиву закладывают 1-2% ксероформную мазь.
Продолжительность пребывания ребенка в кровати зависит от формы заболевания и состояния сердца - при обычных и осложненных случаях - значительно больше, в зависимости от клинических данных.
Больному должен быть обеспечен покой.
Дети, больные на тяжелую форму дифтерии с явлениями сердечной слабости, не должны садиться; их необходимо поить и кормить в лежачем положении, всячески оберегать их от лишних волнений и манипуляций.
Мочиться и опустошаться они должны в подкладное судно. При запорах применяют клизму.
При тяжелых токсичных формах дифтерии рядом с сывороткой надо вводить внутривенное гипертонический раствор глюкозы (25-40% в количестве 10-30 мл, в зависимости от возраста) и давать витамин в виде никотиновой кислоты (0,01-0,02 два раза на день) и аскорбиновой кислоты (0,1-0,2 три раза на день) на протяжении 2-3 недель.
При лечении миокардитов основное значение имеет наиболее суровый физический и психический покой, внимательный уход и большая осторожность при проведении всех лечебных процедур. Назначение врачебных сердечно-сосудистых веществ должны проводиться в соответствии с показаниями и с учетом патогенеза наблюдаемых разладов. Кроме глюкозы, лучше давать вместо камфары кардиазол, корамин, кордиамин по 5-10 капля вглубь или же 0,5-1,0 официнального раствора. Рекомендуется также стрихнин.
Rp. Strychnini nitrici 0,01 Aq. destill. 100,0 MDS. По И чайной или десертной ложке 2-3 разы
на день во время еды.
Стрихнин применяется также при осложнении параличами. В этих случаях следует применять и витамин В1 (0,005 два-три
разы на день).
Препараты наперстянки - в связи с частым нарушением при дифтерийном миокардите функции проводимости сердца - применять не следует.
Сывороточное лечение дифтерии. При лечении дифтерии применяют специфический метод - введение противодифтерийной сыворотки (дифтерийного антитоксина).
Метод сывороточного лечения дифтерии был предложен Берингом в 1890 г. Сыворотку готовят путем постепенной иммунизации коней дозами дифтерийного токсина, которые повышаются.
Через определенные промежутки времени у таких коней берут кровь, отделяют сыворотку, в которой и определяют путем опытов на свинках количество антитоксина в 1 мл. Это количество называют «антитоксической единицей» (АО) и количество единиц отмечают на ампулах, которые их отпускают для лечения. В ампуле обычно бывает 5 000—10000 антитоксических единиц. Сыворотка, таким образом, дозируется не кубическими сантиметрами, а антитоксическими единицами и есть титрованою антитоксической сывороткой.
ее действие заключается в том, что антитоксин связывает в организме выделяемый дифтерийной палочкой ядовитый токсин, действием которого, как говорилось, и вызываются известные нам проявления дифтерии - налет, отек клетчатки, общие явления отравленности, явления стеноза гортани, миокардит, параличе.
Дифтерийный токсин действует чрезвычайно быстро и сильно, нанося часто непоправимого вреда клеткам организма, поэтому задачам сывороточного лечения есть введение антитоксина как можно скорее в достаточных дозах и таким способом, который обеспечивает быстрейшее всасывание сыворотки.
Сыворотку надо вводить всем больным, как только будет установлен диагноз.
Диагноз дифтерии должны быть установлен клиническое: бактериологические исследования должны лишь подтвердить клинический диагноз. Об этом часто забывают, и иногда, несмотря на четкие признаки тяжелой дифтерии с отеком шейной клетчатки, сыворотку не впрыскивают из-за отсутствия роста дифтерийной палочки. Отрицательные посевы при ясных клинических проявлениях не должны задерживать введение сыворотки - это иногда может стоить больному жизни.
С другой стороны, не следует без разбора при каждой випитный ангине (с налетом) вводить сыворотку «на всякий случай» - сывороточная болезнь (см. соответствующий раздел) есть не совсем безопасной, особенно при повторных впрыскиваниях; поэтому диагноз надо ставить продуманно, учитывая все данные анамнеза, статуса и эпидемиологии.
Однако при подозрении на токсичную или распространенную форму дифтерии или на дифтерийный круп сыворотку надо вводить, не ждя получение результатов лабораторного исследования.
В части случаев уже при непосредственном исследовании мазка из тампона со слизью можно проявить дифтерийные палочки; поэтому желательно, как правило, пересматривать эти «предыдущие мазки» (таз званое бактериологическое исследование).
Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование, результаты которого получают из лаборатории через 12-24 часа, а иногда и через 2 сутки. Поэтому следует рекомендовать шире использовать метод ускоренной бактериологической диагностики, которая заключается в том, чтобы брать материал специально заготовленным сывороточным тампоном, который в стерильной пробирке ставят в термостат на 4-6 часов, после чего мазок из этого тампона рассматривают под микроскопом. Утвердительный ответ можно получить уже через 4-6 часов.
Как показывают многочисленные наблюдения, по возможности раннее начало серотерапии дифтерии, особенно токсичных форм ее и крупа, является основой эффективности лечения и снижение летальности от дифтерии.
В особенно тяжелых случаях (например, при гипертоксичной, геморагичный форме) своевременность лечения следует измерять не на днях, а часами.
Сыворотку можно вводить под кожу внутримышечно и внутривенное.
Простейшим, очень распространенным и очень действующим способом, при котором сыворотка очень быстро всасывается, есть внутренне мышечный способ, который и следует всегда применять. Сыворотка при этом обычно вводится в толщу розгинальных мышц бедра.
При подкожном применении всасывания происходит значительно медленнее, вследствие чего этим способом почти не пользуются.
При внутривенном способе возможный анафилактический шок (см. раздел о сывороточной болезни); при этом способе обычно применяют сыворотку, лишенную консервующих веществ.
Дозирование зависит от тяжести случая. В более легких случаях (остревчастая, локализованная форма дифтерии зева, дифтерии носа, дифтерия раны, локализованная дифтерия) применяется начальная доза - 5000-10000 антитоксических единиц.
В ряде случаев этого бывает довольно, но часто приходится вводить сыворотку и в следующие дни, сначала в таких же, а потом в сниженных дозах повторно (пока не исчезли налеты и другие явления) в количестве примером 10000-15000 антитоксических единиц за все время болезни.
В случаях средней тяжести (распространенная дифтерия, круп без явлений стеноза, дифтерия половых органов и более распространена дифтерия ран, нетяжкая форма дифтерии глазу) вводится начальная доза - 10000-20000 антитоксических единиц. Применяются повторные ежедневные введения сначала в тех же, а потом в дозах, которые снижаются, так что общее количество достигает 25 000- 30 000 антитоксических единиц за все время болезни.
В тяжелых случаях (дифтерия с отеком шейной клетчатки, тяжелые случаи крупа с явлениями стеноза, тяжелая дифтерия глазу, значительные поражения при дифтерии половых органов) нужное применение больших доз повторно 2 раза на день в первые дни, а потом 1 раз на день, пока не исчезнут налеты, отек, явления стеноза, общие явления интоксикации.
Начальная доза-15000-30000 антитоксических единиц, которая в тягчайших случаях вводится 2 раза на день. В дальнейшем эта же самая доза вводится 1 раз на день, а потом доза снижается, так что общее количество сыворотки в тяжелых случаях приходится при ежедневных впрыскиваниях до 50000-150000 антитоксических единиц за все время болезни.
В запущенных случаях (после 3- го дня) доза сыворотки увеличивается.
Сывороточная болезнь, которая развила, является препятствием к введению сыворотки. Прекращать введение сыворотки в связи с сывороточной болезнью приходится лишь в случаях очень тяжело протекающей сывороточной болезней и; во всяком случае желательно ввести всю нужную дозу сыворотки на протяжении первых 4-бы дней болезни - к началу сывороточной болезни.
Во время сывороточной болезни, если зона слабо выражена, сыворотку вводить можно, но лучше вводить ее под кожу. Рекомендуется прибавлять к ней адреналин (в разведении 1 : 1000) по 0,5-1,0 мл на дозу.
Если в анамнезе есть указания на введение больному когда-то прежде сыворотки, то, учитывая то, что при повторных введениях создается опасность анафилактический реакций, обязательно надо применять способ Безредки, который заключается в том, что за 1,5-2 часа к введению сыворотки больному вводят в мышцу 1 мл сыворотки, а уже потом через указанный срок — все нужное количество. Способ Безредки желательно применять во всех случаях серотерапии.
Этот метод десенсибилизации организма предотвращает появление шока, тяжелых немедленных реакций и значительно снижает тяжесть проявлений сывороточной болезни.
Рекомендуется применение диализованой сыворотки, очищенной от балластных белков, и более концентрированной, с высоким содержимым антитоксина в 1 мл.
В последние годы в СССР начали изготовлять сыворотку «диаферм» (диализованая и обработанная ферментом); применение ее показало высокую эффективность, уменьшение проценту сывороточных реакций в 2,5 раза, более легкий и кратковременный их ход.
Недавно выпущен химический препарат перацетин (производное никотину), что задерживает рост дифтерийных бацилл. Клинические наблюдения, проведенные в ряде клиник, показали, что применение этого препарата в комбинации с сывороточным лечением ускоряет очищение зева от налетов и разрешает уменьшить количество вводимой сыворотки. Перацетин применяется внутримышечно в 5% водном стерильном растворе в дозе 0,5-2,0 на инъекцию 1-2 разы на день к очищению зева от налетов.
Лечение дифтерийного крупа. Крупозных больных надо класть в старательно и повторно проветриваемые палаты (с фрамугами и окнами, Идо отворяются). Необходимо организовать сильное внимательное наблюдение опытного персонала за поведением больного, создать больному обстановку покоя и тишины. Чтобы предотвратить стеноз, в значительной мере связанного со спазмами гортани, когда ребенок неспокойный, применяют снотворное и успокоительное средства — бром, бромурал.
Дают облегчения горячие общие (38-39°) и местные (ножные) ванны, горячее питье.
Помещение больных в специальные паровые комнаты, которое рекомендовалось за бывших лет, в последние годы не применяется.
При подозрении на пневмонию и для лечения пневмонии, которая уже развила, необходимо провести сульфамидотерапию и пенициллинотерапию.
При правильном уходе и своевременном сывороточном лечении удается в ряде случаев предотвратить развитие тяжелого стеноза, который нередко дает возможность обойтись без оперативного вмешательства, которое заключается в том, чтобы не допустить гибели ребенка от удушья. Этого достигают введением специальных трубочек у гортань или трахею с помощью интубаций и трахеотомии.
Рис. 61. Часть интубатора за Коллен-Одвайером
Рис. 62. Металлическая трубочка Фрауна для открытой интубаций, измененная Колли
Рис. 63. Металлическая трубочка из набора Фрауна для открытой инкубации
Интубация. Показанием к интубации есть переход второй стадии стеноза в третью, когда больной несостоятелен справиться с наступающей асфиксией: появляются глубокие втягивания яремной и подключичных ямок, епигастрия, выпадание пульса, цианоз, холодный пот, резкое беспокойство и выражение страха на лице.
Операция состоит во введении у гортань через рот с помощью специального инструмента - интубатора металлических трубочек, которые дают свободный путь для вдыхаемого воздуха. Операция бескровная, в умелых руках дает быстрое облегчение больному и спасает его жизнь.
Инструмент состоит из: а) интубатора, с помощью которого трубочка вводится у гортань, б) набора разной величины трубочек, в) екстубатора, которым трубочку вынимают из гортани при екстубации, и г) роторозширника. Трубочка имеет на конце утолщения, которым она воздерживается на голосовых связях в гортани.
В головке есть отверстие, через которое девают шелковинку. В то время, когда трубочка лежит в гортани, шелковинку выводят из рта, перекидают за ухо и укрепляют на щеке пластирем. При екстубации трубочку вынимают за эту шелковинку.
На трубочке указан номер, который отвечает возрасту ребенка.
Техника интубации. Ребенка плотно (с руками) закутывают в простыню. Первый помощник садится на стул, берет к себе на колена завернутый ребенка, удерживая коленами ее ноги, а руками удерживает за плечи, прижав к груди так, чтобы ребенок оставался недвижимой, с лицом, обратным к врачу. Второй помощник становится сзади и обеими руками удерживает главу ребенка,
одновременно прижав к щеке введенный у рот ребенка рота-расширитель. Главу надо удерживать прямо, не отвергая ее вбок или назад.
Врач садится против ребенка на стул, вводит левый указательный палец у рот ребенка и по корню языка доходит к надгортаннику, прижимает его к корню языка, и, прощупавшы вход у гортань, правой рукой с помощью интубатора вводит трубочку через голосовую щель у гортань. Если трубочка введена правильно, то чуять характерный шум воздуха, который проходит через нее во время вдоха, появляется кашель и нередко отхаркивает слизь и обрывки пленок. Интубатором и указательным пальцем левой руки трубочку опускают у гортань так, что головка ложится на голосовые связи. После этого интубатор вынимают из рта, снимают роторозширитель и кладут ребенка в кровать, причем у нее остается выведенная через рот нить, которая, как уже говорилось, укрепляется на щеке.
Чтобы ребенок не мог вынуть за нить трубочку, на руки ребенка накладывают кабаки.
Трубочка остается в гортани на протяжении 2 суток, потом ее вынимают за нить. Этого времени обычно довольно, чтобы сыворотка подействовала на пленки и растопила их в гортани, и, когда трубочку вынимают, в значительном числе случаев дыхания бывает уже довольно свободным. Однако иногда спустя некоторое время стеноз снова усиливается, и приходится повторно интубуваты больного (2-3-4 разы); в таких случаях говорят, что больной «не отдает» трубочки.
При невозможности добиться окончательного эффекта, - чтобы ребенок мог дышать без трубочки, - приходится прибегать к вторичной трахеотомии, так как повторные интубации и продолжительное пребывание трубочки в гортани могут вызвать осложнение; к этим осложнениям принадлежат: а) пролежни на слизистой гортани, в результате которых снова усиливается стеноз и создается очарованный круг - когда ребенок не может дышать без трубочки и возникает необходимость повторить интубацию, при которой, однако, пролежни усиливаются; бы) образование так называемого ненастоящего хода, когда врач,
Рис. 65. Разрез глотки и гортани в полусхематическом изображении. А — надгортанник; бы — гортань
Рис. 66. Первый момент интубации: прижатие надгортанника и ощупывание распознавательных пунктов.
а-— надгортанник, прижатый пальцем к корню языка.
Рис. 67. Второй момент интубации: введение трубочки и установление ее над входом у гортань.
Рис. 68. Неправильное положение интубатора; его ручка не поднята вверх, вследствие чего конец трубочки попадает в пищевод.
не попав трубочкой у гортань и применяя силу при введении, прорывает слизистую и вводит трубочку под слизистую оболочку куда-нибудь вбок от среднего положения, в результате интубация эффекта не дает, развивается асфиксия, которая вызывает необходимость немедленно провести трахеотомию.
Трахеотомия - кровавая операция, которая заключается в разрезе трахеи со следующим введением через разрез трахеотомной трубки,
которая своим размером отвечает возрасту ребенка; эту трубку оставляют также на несколько дней, пока налеты в гортани не начнут исчезать под влиянием сыворотки.
Трахеотомию иногда приходится делать первичное, не удаваясь к интубации, что бывает показало в очень запущенных случаях с тяжелыми явлениями нарастающей асфиксии, а также, как уже говорилось, и при образовании ненастоящего хода, неудачах при повторных введениях интубацийной трубочки, при блевании, которое возникает при каждой попытке к интубации, при токсичной дифтерии с большим отеком зева и носоглотки, когда интубация не облегчает дыхания вследствие отека, расположенного выше трубки; вторичную трахеотомию делают в случаях, когда ребенок «не отдает» трубочку и нужны все новые и новые интубации или, в конце концов, когда он постоянно отхаркивает трубочку. Интубацию нельзя также делать при тяжелых пролежнях гортани, а также при нисходящем крупе. Во всяком случае при интубации всегда должны быть наготове трахеотомный набор и подушка с кислородом.
Рис. 69. Третий момент интубации: проведение трубочки через голосовые связи. Ручка интубатора должны быть поднята вверх. Когда трубочка прошла через ГОЛОСОВЫЕ СВЯЗИ, МЯКОТЬ пальца переносят на головку трубочки и дальше ее продвигают пальцем.
Рис. 70. Четвертый момент интубации: установление трубочки у гортань и окончательный контроль пальцем правильности положения трубочки.
Уход за ребенком после интубации. Необходимо внимательно следить за дыханием ребенка. В случае закупорки трубочки слизью или пленкой сестра самая должна вынуть трубочку за нить и сейчас же вызвать врача. Если ребенок выхаркнет трубочку или перекусит нить, надо немедленно вызвать врача. В последнем случае врач вынимает трубочку с помощью екстубатора. Кормят ребенка, как уже говорилось, полуредкой пищей.
Уход за ребенком после трахеотомии. Необходимо следить за тем, чтобы трубочка была правильно фиксирована на шее тесьмами, менять фартуки под трубочками и марлевый бинт, которым закрыто отверстие трубочки, время от времени прочищать внутренность трубки от слизи чистым стерильным пером.
Профилактика дифтерии. Необходимая ранняя диагностика и изоляция больного. В помещении проводится дезинфекция. Все случаи подозрительных ангин и ларингитов, кровянистых выделений из носа должны быть проверены бактериологическая Это имеет особенно важное значение относительно детских коллективов, где изоляция, дезинфекция и карантин должны вестись с особым усердием (см. правила в приложении).
В случае занесения дифтерии в коллектив проводят поголовные посевы из зева и носа всех детей и реакцию Шика. Детей-бациллоносителей, особенно с положительной реакцией Шика, изолируют и берут под особый надзор.
Из больницы ребенка выписывают лишь после исчезновения всех клинических проявлений болезни и при двукратном бактериологическом контроле на дифтерийную палочку.
Несмотря на большое количество средств и методов, предложенных для борьбы с дифтерийным бацилоношениям (применение генцианвиолет, пиоцианазы, эритриту, пенициллина, перацетин, бактериофага, кварца, рентгеновского лучей и др.) ни один из них нельзя признать довольно эффективным.
Ускорить очищение от наличия палочек дифтерии при продолжительному их ношении можно лишь путем повышения общей сопротивляемости организма (надлежащий режим, аэрация, полноценное питание с достаточным содержимым витаминов, особенно витамина С).
Специфическая иммунизация. Метод пассивной иммунизации путем прививок детям, которые сталкивались с дифтерийным больным и при проверке оказались носителями дифтерийной палочки и которые имеют положительную реакцию Шика, хотя иногда и применяется, но он недостаточно надежный и нецелесообразный, так как дает иммунитет лишь на 1-3 недели и создает у ребенка состояние повышенной чувствительности.
Значительно надежнее метод активной иммунизации путем прививок анатоксином. Последний представляет собой неядовитую разновидность токсина и является токсином, обработанным формалином, из-за чего он теряет свои токсичные свойства, но при подкожном впрыскивании вызывает образование антител.
При иммунизации анатоксином делают три прививки с определенными промежутками и определенными дозами соответственно возрасту (см. приложение). Реакция Шика после прививок переходит обычно с положительной
в отрицательную.
Огромный материал по активной иммунизации, нагроможденный в Советском Союзе и в зарубежных странах, показывает, что этот метод есть очень действующим для борьбы с дифтерией. Необходимо, чтобы прививались все здоровые дети, в первую очередь, наиболее восприимчивые контингенты детей - в возрасте 1-8 лет; дети от 6 месяцев до 1 года и старше 8 лет прививаются при наличии эпидемических показаний. При достаточно исчерпывающем охвате прививкам детского населения эпидемии дифтерии не развиваются.
Заболевание на дифтерию у привитых детей бывают реже и протекают легче.
