ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)
Збудник дифтерії, відкритий у 1884 р. Леффлером, являє собою пряму або злегка зігнуту паличку такої ж довжини, як туберкульозна, але майже вдвоє товстішу від неї. При забарвленні лужним розчином метиленової синьки і особливо за методом подвійного забарвлення на кінцях її видно своєрідні зерна (Бабес-Ериста): нерідко ці зерна видно і в тілі паличок
Паличка нерухома, грам-позитивна, є відносним аеробом, в анаеробних умовах росте гірше. Найкращим середовищем для її вирощування є зсіла кінська або бичача сироватка; оптимум росту при 37°. Тепер рекомендують для поліпшення росту додавати до середовища невелику кількість солей телура; при цьому методі зрослі колонії виступають у вигляді чорних зерен.
У мазках з культури дифтерійні палички дуже типово
розташовуються: рідко паралельно, а звичайно під кутом одна до одної, перехрещуючись між собою у вигляді букви У; часто вони настільки переплітаються, що мають вигляд повсті. Дифтерійна паличка утворює дуже отрутний токсин, вірулентний для людини і тварин. Вірулентність (точніше токсичність) її звичайно визначається на морських свинках. Паличка Леффлера називається Справжньою дифтерійною паличкою на відміну від несправжньо дифтерійних і так званих дифтероїдних паличок (палички Гофмана, палички Ксероза), які до певної міри схожі з паличкою Леффлера, але інакше розташовуються, не дають зернистості, а головне, не виробляють токсину і взагалі не вірулентні.
Рис. 59. Дифтерійна паличка
В останні 20 років установлено існування трьох типів дифтерійних паличок, які відрізняються за видом своїх культур і біологічними властивостями: Typus gravis, висіювані частіше від хворих на тяжкі форми дифтерії, Typus mitis, що звичайно спостерігаються при легких формах, і проміжний тип — Intermedius. Хоча деякі і визнають значення типів дифтерійних паличок у клініці і епідеміології дифтерії, однак питання про це не може вважатись досить з'ясованим. Безперечним є те, що тяжкість форм і характер перебігу дифтерії (як і інших інфекцій) визначається в першу чергу не типом мікроба, а станом організму, особливостями його нервової системи і реактивності, впливами факторів середовища, що його оточує.
Епідеміологія. Захворювання на дифтерію спостерігається і у вигляді спорадичних випадків і можуть давати спалахи епідемій. У великих містах випадки дифтерії трапляються особливо серед населення, яке живе скупчене, у поганих гігієнічних умовах, без достатніх культурних навиків.
Епідемії дифтерії виникали періодично (через 10—15 років). Звичайно з підвищенням захворюваності посилюється і тяжкість епідемії, показником чого є так званий коефіцієнт тяжкості (тобто процент тяжких випадків до загального числа захворювань).
Це пояснюється рядом елементів і насамперед зростаючим рівнем матеріального і культурного добробуту трудящих.
Велика роль у зниженні цієї захворюваності належить систематичній і широко впроваджуваній в нашій країні активній протидифтерійній імунізації. Дифтерія є у значній мірі дитячою хворобою, уражаючи переважно дітей у віці від 1 до 10 років.
Максимальна кількість захворювань спостерігається у віці від 1,5 до 5 років.
У віці понад 5 років сприйнятливість до дифтерії знижується з кожним роком. Однак слід пам'ятати, що на дифтерію може захворіти людина будь-якого віку, в тому числі новонароджені і літні люди.
Спалахи частіше спостерігаються в осінньо-зимовий час.
Дифтерійна паличка потрапляє в організм людини різними шляхами: І) шляхом прямого стикання хворого із здоровим (контакт); 2) шляхом так званої крапельної інфекції при чиханні, кашлі, розмові, коли розбризкуються каплі вологи, на яких збудник дифтерії може бути перенесений від хворого до здорового; 3) через різні речі, іграшки, а також предмети догляду, нарешті, через харчові продукти (молоко і т. ін.); 4) шляхом стикання здорової дитини з бацилоносієм або бациловидільником.
Бацила дифтерії може досить довго жити у всякому середовищі, добре переносити висушування, низькі і високі температури, тому багатообразні способи передачі інфекції відіграють немаловажну роль в епідеміології дифтерії.
Патогенез. Паличка може оселятися на найрізноманітніших тканинах тіла. Найчастіше уражаються слизові оболонки (зіва, глотки, гортані, носа, статевих органів), шкіри, якщо пошкоджено її епітелій (дифтерія рани, виразки, запрілості), сполучні оболонки ока. Дифтерійна паличка при розмноженні на місці заглиблення виділяє отрутний токсин, що розноситься по лімфатичній і кровоносній системі.
Дією цього токсину і обумовлені всі клінічні прояви дифтерії, як місцеві, так і загальні.
Токсин на місці свого утворення викликає запалення, найчастіше з фібринозним випотом (нальотом) при наявності набряку навколишніх частин і участі поблизьких лімфатичних залоз.
Надходження токсину в течію крові викликає загальну інтоксикацію різного ступеня. Токсин, розносячись по організму, зв'язується з клітинами і особливо легко уражає м'яз серця, викликаючи в ньому процес запалення і переродження, потім нервову систему, вегетативно-ендокринну (зокрема, надниркові залози), печінку, нирки, чим і пояснюється такий швидкий розвиток при дифтерії слабості серця, нефрозу, паралічів.
У процесі видужання велике значення має здатність організму. до нагромадження антитіл—антитоксинів, які нейтралізують отрутні токсини, виділювані паличкою.
Наявністю таких антитоксинів у крові пояснюється і той факт, що певна група людей не захворює на дифтерію навіть в умовах контакту і попадання палички на слизові.
Наявність таких тіл у крові людини може бути доведена або шляхом експерименту на тваринах (метод Ремера), або шляхом так званої шкірної реакції Шіка.
Шік довів, що в осіб, які тільки-но перенесли дифтерію, або несприйнятливих до неї, впорскування дуже незначних кількостей дифтерійного токсину (1/40 дози, смертельної для морської свинки вагою в 250 г) в товщу шкіри, наприклад, передпліччя, не викликає ніякої реакції запалення, бо токсин негайно нейтралізується існуючими в організмі антитілами (антитоксинами). Якщо ж організм таких антитоксинів не має і до зараження чутливий, то токсин нічим не зв'язується і виявляє свою типову дію на тканини, що ви-ражається у запаленні, червоності 1 припухлості на місці введення розчину (0,2 мл)—позитивна реакція Шіка.
Величезна кількість спостережень над реакцією Шіка в різних країнах показала, що ця проба може бути методом виділення осіб, чутливих до зараження. Ефективність щеплень контролюється тією ж реакцією, тому що після успішного щеплення позитивна реакція Шіка переходить у негативну.
Негативна реакція свідчить про наявність в 1 мл крові не менше 1/30 антитоксичних одиниць.
Якщо ми порівняємо криві вікових реакцій Шіка із захворюваністю згідно з віком, то одержимо цілковитий збіг, тобто у віці, найчастіше уражуваному дифтерією, позитивна реакція Шіка спостерігається в найбільшому проценті випадків, а, наприклад, у грудних дітей, в ранні місяці життя, коли захворювання на дифтерію буває дуже рідко, реакція Шіка в більшості випадків негативна, що пояснюється передачею антитіл від матері до дитини через плаценту і грудне молоко.
Після перенесеної дифтерії залишається тимчасовий,, але досить тривалий імунітет; випадки повторного зараження спостерігаються не часто.
Патологічна анатомія. Зміни на місці заглиблення палички. Типовим е утворення фібринозного запалення (наліт, плівка). Це запалення на слизових оболонках дихальних шляхів буває більш поверхневим (крупозним), на слизовій травного тракту (зів, глотка) — глибшим (фібринозно-некротичним), захоплюючи не тільки верхні шари епітелію, але й глибші його частини і сполучнотканинну основу. Тому крупозні плівки з гортані, трахеї і бронхів легко відриваються у вигляді зліпків, а в зіві сидять щільно і після видужання розплавляються (танення плівок). Тканини набряклі, в тяжких випадках нерідко спостерігаються крововиливи.
Зміни в серці. Серце уражається дуже сильно й часто. Зміни зводяться до явищ дегенерації м'яза (білкової і жирової) і запалення (крововиливи, набряк, проліферація клітинних елементів) — міокардит.
Такі міокардити у випадках видужання закінчуються утворенням сполучної тканини на місці загиблих волокон з гіпертрофією м'язів. Ендокардитів при дифтерії не буває.
Зміни нервової системи. Терпить переважно вегетативна нервова система і периферичні нерви; спостерігається загибель клітинних елементів, у периферичному нерві—загибель мієлінової оболонки. Дуже легко й рано пошкоджуються токсином надниркові залози (мозкова речовина, що утворює адреналін), чим і пояснюється іноді швидка загибель хворих із вираженою слабістю серця в ранні періоди тяжкої дифтерії (крововиливи в надниркові залози).
У внутрішніх органах (печінка, нирки) спостерігаються явища переродження.
Клініка. Найгострішими формами є: дифтерія зіва і дифтерія гортані (круп); далі по частоті іде дифтерія носа.
З інших локалізацій найчастішими є: дифтерія ока, дифтерія статевих органів, дифтерія ран, дифтерія пупка у новонародженого.
Дифтерія зіва. Інкубаційний період триває від 2 до 5 днів. За формами розрізняють: а) локалізовану дифтерію, коли нальоти не поширюються за межі мигдаликів; б) поширену дифтерію, коли нальоти поширюються по всьому зіву і нерідко переходять на носоглотку; в) токсичну дифтерію, або тяжку, коли, крім обширних нальотів у зіві, є набряк шийної клітковини і загальні явища тяжкої отруєності .(серцева слабість, білок у сечі).
Щодо тяжкості локалізована форма належить до легкої; поширена — до середньої тяжкості і токсична — до тяжкої.
При локалізованій формі хвороба починається явищами загальної помірної розбитості, головним болем, невеликою температурою і швидкою (в 1—2-гу добу) появою білувато-сірого нальоту на одному або обох мигдаликах. Гіперемія слизових навколо нальоту нерізка, що відрізняє дифтерію від кокових ангін і скарлатини (рис. 60).
Шийні залози припухають помірно, загальні явища отруєності незначні. У внутрішніх органах особливих змін не спостерігається. Процес у зіві при правильному сироватковому лікуванні триває недовго: 2—3—5 днів; нальоти розсисаються, ускладнення спостерігаються рідко, ураження серця незначні і виражаються неправильністю і сповільненням пульсу (3 4—5-го дня хвороби), нечистим першим тоном або невеликим систолічним шумом звичайно біля верхівки, зниженням кров'яного тиску, тобто явищами так званого «інфекційного серця» (аналогічно до того, що спостерігається при скарлатині, дизентерії).
Ускладнення у вигляді паралічів і ураження серцево-судинної системи (міокардит) можуть розвинутись лише у випадках пізнього і недостатнього застосування сироватки або при відсутності сироваткового лікування.
Поширена форма. Початок може бути бурхливішим і загальні явища тяжчими. Нальоти швидко захоплюють не тільки мигдалики, але переходять на дужки, язичок, бокову і задні стінки глотки, носоглотку. Нальоти сірого кольору і щільні Шийні залози опухають сильніше, але н а б р я к у шийної клітковини не буває.
Процес триває довше (1-1,5, тижня), дає звичайно розлади серцевої діяльності різного ступеня, найчастіше між 5-м і 15-м днем (сповільнення і неправильність пульсу, зниження кров'яно-тиску, розширення границь, заглушення тонів, припухання пеки), і може супроводжуватись ускладненнями, особливо у випадках нього І недостатнього введення сироватки. З токсичних ускладнень спостерігаються паралічі, нефроз, міокардит з гнійних—отити, лімфаденіти; іноді пневмонії, нефрити С м ер т-т ь при своєчасному введенні сироватки майже дорівнює нулю; при запізнілому застосуванні сироватки смерть може настати від міокардиту або паралічу, іноді від пневмонії
Токсична, або тяжка, форма. Початок може бути різний. Процес починається або підгостро, нагадуючи попередні форми і потім переходячи в більш тяжку, або, що буває значно частіше відразу дає явища загальної отруєності, слабості і швидкий розвиток великих нальотів за типом поширеної форми, що поширюються по всьому зіву, глотці і носоглотці, часто заходять на м'яке й тверде піднебіння, слизова зіва набрякла. Відзначається своєрідний, солодкуватий, нудотний дуже неприємний запах з рота, з носа-іноді сукровична теча.
Найбільш типовим симптомом токсичної форми є набряк шийної клітко вини з обох боків або з одного Цей набряк має вигляд м'якого, пастозного не болючого опуху червоності і запалення шкіри при цьому немає, що відрізняє набряк від аденофлегмови при скарлатині — щільного, червоного болючого опуху. За величиною набряку розрізняють той ступені токсичної форми: перший-при набряку до другої шийної складки (середина шиї); другий—при набряку до ключиці і третій — при набряку нижче ключиці, що поширюється на груди Картина загальної Інтоксикації виражається в блідості, апатії, сильній слабості, ранній появі нефрозу.
Класифікація дифтерії
Тип Тяжкість Перебіг
Легкі форми Середньої тяжкості форми Тяжкі формі
А. Ізольовані форми Дифтерія зіва Локалізована: Поширена (нальоти Субтоксична А. За тривалістю:
а) катаральна на мигдаликах та (перехідна до тяжкої)
б) острівчаста інших частинах зіва) Токсична І Гострий
в) плівчаста (на- І ступеня II Затяжний
льоти тільки на миг- п Б. За характером:
даликах) ПІ . Гіпертоксична І Неускладнений
II Ускладнений
Геморагічна а) Токсичні ускладнення (па-
Гангренозна ралічі)
Дифтерія гортані
(круп) Без явищ стенозу 3 явищами стенозу: а) неоперовані випадки Дифтерія гортані ' дифтерія трахеї бронхів (низхідний круп); б) гнійно-септичні ускладнення; в) ускладнення з боку
б) оперовані випадки а) без явищ стенозу дихальних шляхів;
Дифтерія носа Дифтерія ока а) катарально-ви-разкова б) плівчаста форма Ураження кон'юнктиви повіки б) з явищами стенозу Ураження кон'юнктиви повіки і очного г) ускладнення з боку серцево-судинного апарата: 1) функціональні (вегетативні) розлади;
яблука 2) міокардит;
Дифтерія статевих Ураження вульви Ураження вульви і вагіни Токсична дифтерія статевих органів 3) розлади, зв'язані із сиро-ватковою хворобою
органів В. Наявність сироваткової
хвороби
Показники тяжкості: а) рання, пізня
б) легка, середньої тяжкості.
Інші локалізації Дифтерія рани, Дифтерія шкіри Загальні 1. Обмінно-вегетативний синдром Місцеві 1. Набряк слизової зіва і шийної клітковини тяжка
(загальна і серцево-судин-
ма слабість)
2. Геморагічний 2. Великі, що по-
синдром ширюються за ділянку
зіва, брудні нальоти
Б. Комбіновані форми1 Дифтерія зіва + дифтерія гортані, но-са і т. д. 3. Нефроз 3. Специфічний запах з рота
З ускладнень токсичної дифтерії найбільш небезпечні ураження серцево-судинної системи.
У найтяжчих випадках (гіпертоксична форма) розлади кровообігу відзначаються вже в перші дні хвороби — вони зв'язані переважно з ураженням центральної нервової системи і спеціально симпатико-адреналового і нервово-судинного апарата. У клінічній картині на перший план виступають явища симпатико-парезу або паралічу і в першу чергу судинної недостатності, в тісному зв'язку з якою вторинно виникає і серцева недостатність, анато-мічне ж ураження серцевого м'яза в цей період не відіграє вирішальної ролі. Воно розгортається пізніше, здебільшого з кінця першого і початку другого тижня і виражається в дегенеративних і запальних змінах міокарда.
Клінічна картина міокардиту, що розвивається, така.
Звичайно, починаючи з 4—5-го дня або ж дещо пізніше, пульс стає нерівним, прискорюється, наповнення й напруження його слабнуть, кров'яний тиск знижується (до 70—60 мм і нижче), границі серця розширюються, тони ослабають, печінка значно збільшується, лице дитини стає блідим, слизові ціанотичними, кінцівки холодними. У найтяжчих випадках ці явища швидко прогресують, з'являється блювання, болі в животі, неспокій, «серцева туга»; в серці прослухується ритм галопу. Іноді розвивається «блокада» з різким сповільненням пульсу через порушення провідності.
Описана картина здебільшого призводить до смерті, що настає найчастіше на 7—15-й день.
У ряді випадків міокардит, проте, не досягає такої тяжкості, і в стані хворого настає поступове покращення. Чим раніше розвивається міокардит, тим серйозніший прогноз.
Дуже часто при токсичній дифтерії спостерігається ураження нирок. Більш характерним є нефроз, що розвивається звичайно вже з перших днів хвороби; значно рідше спостерігаються і нефрити.
Клінічно ураження нирок при дифтерії протікають не тяжко, без помітно виражених набряків, без уремії. Явища закінчуються здебільшого на 3—4-му тижні, рідко пізніше. Дуже частим ускладненням при токсичній дифтерії є паралічі. Вони звичайно бувають периферичного типу, з них найчастіше спостерігається параліч м'якого піднебіння. При цьому ускладненні голос стає гугнявим; коли дитина п'є, рідина починає витікати через ніс. При паралічах кінцівок і шиї розвивається слабість м'язів: дитина перестає рухати руками і ногами, голова не держиться, при ураженні м'язів спини дитина не може сісти і повернутись на бік. Рефлекси відсутні. При паралічах циліарного м'яза ока розвивається розлад акомодації — дитина погано фіксує оком предмети, не може читати або розрізняти дрібні речі. У тяжких випадках паралічу глотки розвиваються розлади ковтання й дихання, від яких (і в зв'язку з пневмонією, що при цьому розвивається) дитина може загинути. У більшості випадків, однак, паралічі після певного проміжку (2—3 тижні) починають проходити і рухи відновлюються.
Рідше спостерігаються, особливо при тяжкій формі дифтерії, центральні паралічі, причиною яких є тромбоз артерій мозку, найчастіше внутрішньої сонної артерії або a. fossae Silvii.
Розвиваються спастичні паралічі кінцівок і іноді половини тіла, при локалізації у лівій частині мозку — афазія (відсутність здатності говорити). Закінчення — стійкі паралічі з контрактурами і атрофією. Нерідко — смерть.
Смертельний кінець при дифтерії зіва спостерігається переважно при токсичній, тяжкій формі. Летальність залежить головним чином від часу розпізнавання і дня впорскування сироватки і її дозування.
У групі токсичної дифтерії зіва як найтяжчі і, на щастя, досить рідкі її форми мають бути виділені:
а) Гіпертоксична форм а, при якій усі явища розгортаються з надзвичайною швидкістю, так що хвороба може призвести до загибелі протягом першої-другої доби при явищах серцево-судинної недостатності.
б) Геморагічна форма, коли спостерігаються значні кровотечі в шкіру і слизові оболонки.
в) Гангренозна форма, коли нальоти швидко починають розпадатись. Ця форма спостерігається після інших інфекцій, що передували дифтерійній (кір, коклюш).
Як показали дослідження останніх років, у ґенезі цих найтяжчих форм відіграє роль не тільки специфічна дифтерійна отрута, але й стан підвищеної чутливості до неї організму у зв'язку з попередньою сенсибілізацією. Усі ці форми погано піддаються сироватковому лікуванню і дають дуже високу летальність.
Більш легку різновидність токсичної дифтерії являє собою так звана субтоксична форма, що характеризується не такими великими ураженнями зіва, однобічним помірним набряком шиї або тільки пастозністю її і меншою інтоксикацією. Прогноз при цій формі при своєчасній терапії, як правило, сприятливий.
Класифікація клінічних форм дифтерії приводиться на ст. 421.
Дифтерія гортані, трахеї і бронхів (круп). При розвитку запальних змін на слизових оболонках дихальних шляхів, головним чином гортані, де може оселитись дифтерійна паличка, розвивається звуження дихальної трубки (утруднення дихання.
Дифтерійне ураження гортані і нижче розташованих дихальних шляхів прийнято називати крупом, на відміну від несправжнього крупу, що спостерігається при інших інфекціях. Круп частіше спостерігається у маленьких дітей віком від 1 до 5 років.
Клініка. Круп може розвинутись або первини о, захоплюючи відразу і виключно гортань і трахею, або ж приєднатись до інших локалізацій, протікаючи одночасно з ураженням зіва й носа.
Як гадають, найчастіше процес починається з носоглотки, де ураження може залишатись нерозпізнаним.
У картині розвитку крупу розрізняють три періоди: перший період — катаральний, що інакше називається періодом крупозного кашлю (1—3 дні), другий стенотичний, третій— асфіктичний.
Хвороба починається поступово, нагадуючи своїм початком іноді звичайний грип, виявляючись помірними підйомами температури і незначБим кашлем. Але надалі кашель стає більш грубим, сухим, починаючи набувати хрипкого, гавкаючого характеру, голос стає сиплим і іноді зовсім зникає, розвивається утруднене дихання (стеноз).
Найтиповішою ознакою стенотичного періоду є шумне дихання внаслідок того, що повітря проходить крізь звужену голосову щілину, так що його іноді чути з іншої кімнати; дитина стає неспокійною — мечеться, вибираючи собі найкраще положення, при якому легше дихати. Спочатку такі приступи утрудненого дихання короткі, потім вони стають довшими і утруднення дихання стає більш різким, підложечкова ділянка, яремна ямка, під- і надключичні простори западають. Пульс під час глибокого вдиху ослабає або зникає, неспокій досягає найвищого ступеня, з'являється ціаноз, і процес, якщо дитині не подати спеціальної допомоги, переходить у третю і останню стадію — асфіктичну, коли внаслідок утрудненого дихання розвивається отруєння вуглекислотою. Сили дитини в боротьбі із стенозом виснажуються, тонус дихального горла спадає, дихання прискорюється, стає поверхневим. Дитина робиться млявою, сонливою, перестає метатись, розвивається блідість, пульс стає малим, ледве відчутним. На лобі виступає холодний піт; часом з'являється приступ гострої ядухи, від якого може настати негайна смерть. В інших випадках виникають судороги, і дитина гине після більш-менш тривалої агонії при картині виснаження центрів дихання і кровообігу.
Тривалість другого і третього періоду — від декількох годин до 2—4 діб. Такий перебіг властивий звичайно крупу без застосування хірургічних методів лікування і при пізньому і недостатньому застосуванні лікувальної сироватки. У тих же випадках, коли сироватку введено рано і в достатніх дозах, процес часто припиняється на початку, і стеноз не розвивається.
Якщо розгортається прогресуючий стеноз, своєчасне втручання у вигляді і н т у б а ц і ї або трахеотомії може врятувати дитину від ядухи з дати можливість сироватці виявити свою дію.
У запущених випадках процес може з гортані перейти на трахею і бронхи і захопити навіть найдрібніші їх розгалуження
(поширений, або так званий низхідний круп). У цих випадках стан хворого швидко погіршується, дихання стає дуже частим і поверхневим, на перший план виступають явища загального токсикозу, задишка, блідість, ціаноз — картина, що нагадує тяжку пневмонію,
Ускладнення і смертність. При дифтерії зіва головна небезпека і причина ускладнень — це дія дифтерійного-токсину на організм, особливо на серце і нервову систему, внаслідок чого і розвиваються описані вище паралічі і міокардит.
При крупі вплив токсину не так сильно виражений внаслідок того, що на дихальних шляхах циліндричний епітелій значно легше відділяється у вигляді плівок, процес не має схильності йти вглиб тканин, і всисання токсину відбувається слабкіше, у зв'язку з чим при крупі рідко спостерігаються тяжкі ураження серця і паралічі.
При дифтерії гортані і бронхів ускладнення можуть бути викликані запальними коковими процесами в органах дихання.
Найбільш частим і небезпечним ускладненням при крупі, що буває звичайно і причиною смерті, є запалення легень (лобулярна пневмонія). Надзвичайно рідко воно може бути викликане безпосереднім діянням дифтерійних паличок, у величезній же більшості випадків залежить від вторинної інфекції (диплострептококової).
Ряд ускладнень в оперованих хворих може виникнути як наслідок самої операції — інтубації і трахеотомії: це — пролежні від інтубаційної і трахеотомної трубочок.
Пролежні можуть бути джерелом розвитку сепсису.
Летальність при крупі залежить від тяжкості захворювання, віку, часу впорскування сироватки і від своєчасності оперативного втручання. Основною причиною летального кінця при крупі е. ускладнення пневмонією. В середньому процент летальності від крупу за колишніх часів досягав 10—20. У маленьких дітей процент летальності вище. Серед оперованих летальність вища, тому що операції піддають звичайно найбільш тяжких хворих. Тепер, у зв'язку з розробкою комплексної терапії крупу і, зокрема, застосуванням антибіотиків, летальність помітно знизилась.
Диференціальний Діагноз. Дифтерійний круп можна змішати з різними процесами.
Несправжній круп розвивається нерідко при грипі і є наслідком гострого катару слизової гортані. На відміну від справжнього дифтерійного крупу, несправжній круп розвивається значно швидше, і нерідко у дитини відразу несподівано з'являється утруднене дихання (стеноз), що дуже часто трапляється вночі і дуже лякає оточуючих. Відмітні ознаки: температура більш висока, наявність катарів — кон'юнктивіт, нежить, червоність у зіві. Голос часто зберігається.
Рис. 60. Дифтерія зіва
Процес швидко минає, звичайно через декілька годин, не потребуючи сироваткового лікування, після гарячої або ножної ванни (39—40° на 10 хвилин), давання бромідів (1% розчин бромистого натрію або калію по чайній, десертній, столовій ложці 3—4 рази на день) і лугів (2% Nairn bicarbonici у тих же дозах) з гарячим молоком. Для діагнозу має значення і те, що нерідко приступи несправжнього крупу повторюються у деяких дітей 2—3 рази на рік.
При захворюванні на к і р в продромальному періоді також може розвинутись гострий катар гортані, який може викликати явища стенозу. Відмінність полягає в такому: інші симптоми продромального періоду у вигляді досить високої температури, нежитю, кон'юнктивіту і пізня поява плям Філатова і висипу на обличчі. Лікування — таке ж саме.
Іноді процес протікає досить тяжко внаслідок більш глибокого некротичного запалення в гортані.
Такий некротичний процес може іноді захопити гортань і при скарлатині, даючи, хоча й рідко, картину стенотичного процесу.
Так само рідко спостерігаються такі форми при вітряній і натуральній віспі, зв'язані з висипанням пухирців і папул на слизовій гортані. Сторонні тіла, які попадають в дихальні шляхи (насіння соняшника, зерно, кусочки шкірки від яблук і т. ін.), можуть досить часто симулювати дифтерійний крупозний процес. Важливе значення має анамнез для з'ясування моменту попадання стороннього тіла, що звичайно супроводиться поперхуванням або навіть приступом асфіксії. Ці приступи асфіксії, особливо при сторонньому тілі значної величини, наприклад, насіння соняшника, можуть повторюватись протягом процесу, тому що насіння, рухаючись деякий час в дихальних шляхах, часом защемляється між голосовими зв'язками.
Голос при попаданні стороннього тіла в гортань залишається чистим. Лікування—оперативне: проводиться трахеотомія з наступною бронхоскопією і вийманням стороннього тіла.
Нарешті, схожу картину з крупом можуть дати такі захворювання:
1. Заглотковий абсцес. Характерні ознаки його: за кинута голова, хропучи дихання, здавлений голос, утруднення при ковтанні; при ощупуванні пальцем виявляється припухлість на задній або боковій стінці глотки.
2. Опухи гортані, що відрізняються від крупу своїм хронічним перебігом. У рідких випадках вторинний сифіліс гортані з висипанням на слизовій гортані папул може дати картину крупу і викликати потребу оперативного втручання. Лікування— специфічне проти сифілітичне.
Інші локалізації дифтерії і їх форми. Дифтерія носа спостерігається в двох формах. Для виразково-катаральної форми типовим є сукровичне гнійне виділення з носа, часто з одної ніздрі, подразнення шкіри біля ніздрів, ерозії і вкривання шкіри виразками. Ця форма найчастіше спостерігається у дітей раннього віку, буває навіть у новонароджених.
У більш старших дітей зустрічаються плівчасті форми, що супроводять часто інші форми; огляд носових ходів дзеркалом при цій формі може виявити фібринозний наліт на перегородці або на раковинах. Дифтерія носа — форма відносна легка, але небезпечна тим, що її легко можна пропустити, а без лікування вона може набути затяжного періоду, бути причиною переходу дифтерійного процесу на зів, гортань і інші органи, а також стати джерелом поширення дифтерії серед колективу.
Треба мати на увазі, що сукровичне виділення з носа спостерігається у дітей при природженому сифілісі, і тому в цих випадках треба виключити приєднання дифтерійної інфекції.
Дифтерія зовнішніх статевих органів у дівчаток виникає майже виключно вторинно, слідом за дифтерією іншої локалізації; у маленьких дітей вона частіше розвивається первинко в результаті зараження від доглядаючих осіб-бацило-носіїв — під час туалету статевих органів.
Дифтерія зовнішніх статевих органів виражається набряком, припухлістю, виділенням з статевих органів і появі на вульві вагіни виразок; пахові залози при цьому припухають, вкриваються бруднуватим нальотом; часто спостерігається болюче сечовипускання, під час якого маленькі діти дуже кричать.
Спостерігаються іноді токсичні форми дифтерії статевих органів з широкими нальотами і набряком статевих губ і підшкірної клітковини ділянки паху, стегон і лобка.
Дифтерія рани або виразки виражається появою бруднуватих нальотів на ураженій ділянці, позбавленій .епітелію. Тканини набряклі, залози помітно припухають. З таких уражень шкіри нерідко спостерігається дифтерія пупка у новонароджених.
Нарешті, дифтерійний наліт може з'явитись на будь-якому місці шкіри, позбавленій епідермісу (шкірні складки за ушима, на шиї, в паху, в місцях запрілості — так звана інтертригінозна форма).
Крім нальотів, дифтерія на шкірі буває у вигляді в'ялих виразок, що швидко зникають після лікування антидифтерійною сироваткою.
Дифтерія ока спостерігається порівняно рідко, частіше розвивається вторинно при наявності дифтерії іншої локалізації, але може виникнути і первинко.
Залежно від сили й глибини процесу розрізняють дві форми: поверхневу (крупозну) і глибоку (дифтеритичну).
Остання форма становить небезпеку в тому відношенні, що при нашаруванні гнійної інфекції, розвивається панофталміт з наступною загибеллю ока.
При диференціальній діагностиці дифтерії ока слід пам'ятати про плівчасті кон'юнктивіти диплококового та іншого походження.
За палички Леффлера помилково можна прийняти так звані дифтероїди, морфологічно схожі з дифтерійними паличками.
Ускладнення при всіх цих формах бувають рідко і не так сильно виражені, але протікають за тим же типом — діяння токсину на серце й нервову систему (серцева слабість, паралічі) або за типом звичайних гнійних ускладнень.
Лікування і догляд при дифтерії. При всій важливості своєчасної специфічної серотерапії (див. нижче), що є основним методом лікування дифтерії, дуже велике значення має хороший, уважний догляд, пильність при догляді за хворим, повноцінне харчування і забезпечення належного режиму.
Повітря в приміщенні, де перебуває хворий, повинне бути чисте, провітрювання треба проводити дуже старанно, декілька раз на день, особливо взимку. У теплий період року вікна можуть бути весь час відчинені. Зогрівати хворого можна, прикладаючи грілки до ніг, а також раціональним одягом.
Важливе значення має чистота білизни і зручне ліжко. Велика увага має бути приділена доглядові за слизовими оболонками. Хворий повинен декілька разів на день полоскати зів 2% розчином борної кислоти, 1% перекисом водню, неміцним розчином марганцевокислого калію, 0,85% розчином NaCl або навіть просто перевареною водою, якщо за своїм віком і станом він може це зробити.
Не слід давати для полоскання отруйних речовин (наприклад, бертолетової солі), тому що дитина легко ковтає рідину під час полоскання.
Маленьких дітей треба частіше поїти і стежити за слизовою губ і носових ходів. У тяжко хворих треба особливо ретельно доглядати за слизовими, протираючи губи й ясна 0,85% розчином NaCl і змазуючи їх вазеліном або олією.
Якщо е теча з носа і слизова набрякла, то в ніздрі впускають декілька разів на день 2% розчин протарголу по 2 каплі в кожну ніздрю; при сильному набряканні — розчин адреналіну.
1000 — 1,0
Rp. Sol. Adrenalin! hydrochloric! 1 Aq. destill. 9,0 MDS. По 2 каплі в ніс.
1—2 рази на шестиденку хворим, за винятком найтяжчих, корисно призначати теплі (37°) ванни або обтирання шкіри теплою водою з горілкою. Тяжким хворим підкладають гумовий круг під поперек; необхідно старанно стежити за шкірою, щоб уникнути пролежнів.
При дифтерії кон'юнктиви ока пов'язку накладають не на хворе око, а на здорове, щоб запобігти його зараженню. Хворе око промивають розчином борної кислоти або 0,85% розчином NaCl, на кон'юнктиву закладають 1—2% ксероформну мазь.
Тривалість перебування дитини в ліжку залежить від форми захворювання і стану серця — при звичайних і ускладнених випадках — значно більше, залежно від клінічних даних.
Хворому має бути забезпечений спокій.
Діти, хворі на тяжку форму дифтерії з явищами серцевої слабості, не повинні сідати; їх необхідно поїти й годувати в лежачому положенні, всіляко оберігати їх від зайвих хвилювань і маніпуляцій.
Мочитись і випорожнюватись вони повинні в підкладне судно. При запорах застосовують клізму.
При тяжких токсичних формах дифтерії поряд із сироваткою треба вводити внутрішньовенне гіпертонічний розчин глюкози (25—40% в кількості 10—30 мл, залежно від віку) і давати вітамін у вигляді нікотинової кислоти (0,01—0,02 два рази на день) і аскорбінової кислоти (0,1—0,2 три рази на день) протягом 2—3 тижнів.
При лікуванні міокардитів основне значення має найсуворіший фізичний і психічний спокій, уважний догляд і велика обережність при проведенні всіх лікувальних процедур. Призначення лікарських серцево-судинних речовин має проводитись у відповідності з показаннями і з врахуванням патогенезу спостережуваних розладів. Крім глюкози, краще давати замість камфори кардіазол, корамін, кордіамін по 5—10 капель всередину або ж 0,5—1,0 офіцинального розчину. Рекомендується також стрихнін.
Rp. Strychnini nitrici 0,01 Aq. destill. 100,0 MDS. По І чайній або десертній ложці 2—3 рази
на день під час їди.
Стрихнін застосовується також при ускладненні паралічами. У цих випадках слід застосовувати і вітамін ВІ (0,005 два-три
рази на день).
Препарати наперстянки — у зв'язку з частим порушенням при дифтерійному міокардиті функції провідності серця — застосовувати не слід.
Сироваткове лікування дифтерії. При лікуванні дифтерії застосовують специфічний метод—введення протидифтерійної сироватки (дифтерійного антитоксину).
Метод сироваткового лікування дифтерії був запропонований Берінгом у 1890 р. Сироватку готують шляхом поступової імунізації коней дозами дифтерійного токсину, що підвищуються.
Через певні проміжки часу у таких коней беруть кров, відділяють сироватку, в якій і визначають шляхом дослідів на свинках кількість антитоксину в 1 мл. Цю кількість називають «антитоксичною одиницею» (АО) і кількість одиниць відмічають на ампулах, що їх відпускають для лікування. В ампулі звичайно буває 5 000—10000 антитоксичних одиниць. Сироватка, таким чином, дозується не кубічними сантиметрами, а антитоксичними одиницями і є титрованою антитоксичною сироваткою.
її дія полягає в тому, що антитоксин зв'язує в організмі виділюваний дифтерійною паличкою отрутний токсин, дією якого, як говорилося, і викликаються відомі нам прояви дифтерії — наліт, набряк клітковини, загальні явища отруєності, явища стенозу гортані, міокардит, паралічі.
Дифтерійний токсин діє надзвичайно швидко і сильно, завдаючи часто непоправної шкоди клітинам організму, тому завданням сироваткового лікування е введення антитоксину якомога швидше в достатніх дозах і таким способом, який забезпечує найшвидше всисання сироватки.
Сироватку треба вводити всім хворим, як тільки буде встановлений діагноз.
Діагноз дифтерії має бути встановлений клінічне: бактеріологічні дослідження повинні лише підтвердити клінічний діагноз. Про це часто забувають, і іноді, незважаючи на чіткі ознаки тяжкої дифтерії з набряком шийної клітковини, сироватку не впорскують через відсутність росту дифтерійної палички. Негативні посіви при ясних клінічних проявах не повинні затримувати введення сироватки — це іноді може коштувати хворому життя.
З другого боку, не слід без розбору при кожній випітній ангіні (з нальотом) вводити сироватку «на всякий випадок» — сироваткова хвороба (див. відповідний розділ) є не зовсім безпечною, особливо при повторних впорскуваннях; тому діагноз треба ставити продумано, враховуючи всі дані анамнезу, статусу і епідеміології.
Однак при підозрінні на токсичну чи поширену форму дифтерії або на дифтерійний круп сироватку треба вводити, не чекаючи одержання результатів лабораторного дослідження.
В частині випадків уже при безпосередньому дослідженні мазка з тампона із слизом можна виявити дифтерійні палички; тому бажано, як правило, переглядати ці «попередні мазки» (таз зване бактеріологічне дослідження).
Найбільше значення має бактеріологічне дослідження, результати якого одержують з лабораторії через 12—24 години, а іноді і через 2 доби. Тому слід рекомендувати ширше використовувати метод прискореної бактеріологічної діагностики, що полягає в тому, щоб брати матеріал спеціально заготовленим сироватковим тампоном, який у стерильній пробірці ставлять у термостат на 4—6 годин, після чого мазок з цього тампона розглядають під мікроскопом. Позитивну відповідь можна одержати вже через 4—6 годин.
Як показують численні спостереження, якомога ранній початок серотерапії дифтерії, особливо токсичних форм її і крупа, є основою ефективності лікування і зниження летальності від дифтерії.
В особливо тяжких випадках (наприклад, при гіпертоксичній, геморагічній формі) своєчасність лікування слід вимірювати не днями, а годинами.
Сироватку можна вводити під шкіру внутрішньом'язово і внутрішньовенне.
Найпростішим, дуже поширеним і дуже дійовим способом, при якому сироватка дуже швидко всисається, є внутрішньо м'язовий спосіб, який і слід завжди застосовувати. Си-роватка при цьому звичайно вводиться в товщу розгинальних м'язів стегна.
При підшкірному застосуванні всисання відбувається значно повільніше, внаслідок чого цим способом майже не користуються.
При внутрішньовенному способі можливий анафілактичний шок (див. розділ про сироваткову хворобу); при цьому способі звичайно застосовують сироватку, позбавлену консервуючих речовин.
Дозування залежить від тяжкості випадку. У більш легких випадках (острівчаста, локалізована форма дифтерії зіва, дифтерії носа, дифтерія рани, локалізована дифтерія) застосовується початкова доза — 5000—10000 антитоксичних одиниць.
В ряді випадків цього буває досить, але часто доводиться вводити сироватку і в наступні дні, спочатку в таких же, а потім у знижених дозах повторно (поки не зникли нальоти та інші явища) в кількості приміром 10000—15000 антитоксичних одиниць за весь час хвороби.
У випадках середньої тяжкості (поширена дифтерія, круп без. явищ стенозу, дифтерія статевих органів і більш поширена дифтерія ран, нетяжка форма дифтерії ока) вводиться початкова доза — 10000—20000 антитоксичних одиниць. Застосовуються повторні щоденні введення спочатку в тих же, а потім у дозах, що знижуються, так що загальна кількість досягає 25 000— 30 000 антитоксичних одиниць за весь час хвороби.
У тяжких випадках (дифтерія з набряком шийної клітковини, тяжкі випадки крупу з явищами стенозу, тяжка дифтерія ока, значні ураження при дифтерії статевих органів) потрібне застосування великих доз повторно 2 рази на день у перші дні, а потім 1 раз на день, поки не зникнуть нальоти, набряк, явища стенозу, загальні явища інтоксикації.
Початкова доза—15000—30000 антитоксичних одиниць, яка в найтяжчих випадках вводиться 2 рази на день. Надалі ця ж сама доза вводиться 1 раз на день, а потім доза знижується, так що загальна кількість сироватки в тяжких випадках доводиться при щоденних впорскуваннях до 50000—150000 антитоксичних одиниць за весь час хвороби.
У запущених випадках (після 3-го дня) доза сироватки збільшується.
Сироваткова хвороба, що розвинулася, є перешкодою до введення сироватки. Припиняти введення сироватки в зв'язку з сироватковою хворобою доводиться лише у випадках дуже тяжко протікаючої сироваткової хвороб й; у всякому випадку бажано ввести всю потрібну дозу сироватки протягом перших 4—б днів хвороби—до початку сироваткової хвороби.
Під час сироваткової хвороби, якщо зона слабо виражена, сироватку вводити можна, але краще вводити її під шкіру. Рекомендується додавати до неї адреналін (у розведенні 1 : 1000) по 0,5—1,0 мл на дозу.
Якщо в анамнезі є вказівки на введення хворому колись раніше сироватки, то, зважаючи на те, що при повторних введеннях створюється небезпека анафілактичних реакцій, обов'язково треба застосовувати спосіб Безредки, який полягає в тому, що за 1,5—2 години до введення сироватки хворому вводять у м'яз 1 мл сироватки, а вже потім через вказаний строк—усю потрібну кількість. Спосіб Безредки бажано застосовувати в усіх випадках серотерапії.
Цей метод десенсибілізації організму запобігає появі шоку, тяжких негайних реакцій і значно знижує тяжкість проявів сироваткової хвороби.
Рекомендується застосування діалізованої сироватки, очищеної від баластних білків, і більш концентрованої, з високим вмістом антитоксину в 1 мл.
В останні роки в почали виготовляти сироватку «діаферм» (діалізована і оброблена ферментом); застосування її показало високу ефективність, зменшення проценту сироваткових реакцій в 2,5 рази, легший і короткочасний їх перебіг.
Нещодавно випущено хімічний препарат перацетин (похідне нікотину), що затримує ріст дифтерійних бацил. Клінічні спостереження, проведені в ряді клінік, показали, що застосування цього препарату в комбінації з сироватковим лікуванням прискорює очищення зіва від нальотів і дозволяє зменшити кількість вводжуваної сироватки. Перацетин застосовується внутрішньом'язово в 5% водному стерильному розчині в дозі 0,5—2,0 на ін'єкцію 1—2 рази на день до очищення зіва від нальотів.
Лікування дифтерійного крупу. Крупозних хворих треба класти в старанно і повторно провітрювані палати (з фрамугами і вікнами, Ідо відчиняються). Необхідно органі-зувати дуже уважне спостереження досвідченого персоналу за поведінкою хворого, створити хворому обстановку спокою і тиші. Щоб запобігти стенозу, значною мірою зв'язаного із спазмами гортані, коли дитина неспокійна, застосовують снотворні і заспокійливі засоби — бром, бромурал.
Дають полегшення гарячі загальні (38—39°) і місцеві (ножні) ванни, гаряче питво.
Вміщення хворих в спеціальні парові кімнати, що рекомендувалось за колишніх років, в останні роки не застосовується.
При підозрінні на пневмонію і для лікування пневмонії, що вже розвинулася, необхідно провести сульфамідотерапію і пеніцилінотерапію.
При правильному догляді і своєчасному сироватковому лікуванні вдається в ряді випадків запобігти розвиткові тяжкого стенозу, що нерідко дає можливість обійтись без оперативного втручання, яке полягає в тому, щоб не допустити загибелі дитини від ядухи. Цього досягають введенням спеціальних трубочок в гортань або трахею з допомогою інтубації і трахеотомії.
Рис. 61. Частина інтубатора за Коллен-Одвайером
Рис. 62. Металева трубочка Фрауна для відкритої інтубації, змінена Коллі
Рис. 63. Металева трубочка з набору Фрауна для відкритої інкубації
Ін т у б а ц і я. Показанням до інтубації є перехід другої стадії стенозу в третю, коли хворий неспроможний справитися з наступаючою асфіксією: з'являються глибокі втягнення яремної і підключичних ямок, епігастрія, випадіння пульсу, ціаноз, холодний піт, різкий неспокій і вираз страху на лиці.
Операція полягає у введенні в гортань через рот за допомогою спеціального інструмента—інтубатора металевих трубочок, які дають вільний шлях для вдихуваного повітря. Операція безкровна, в умілих руках дає швидке полегшення хворому і врятовує його життя.
Інструмент складається з: а) інтубатора, за допомогою якого трубочка вводиться в гортань, б) набору різної величини трубочок, в) екстубатора, яким трубочку виймають з гортані при екстубації, і г) роторозширника. Трубочка має на кінці потовщення, яким вона утримується на голосових зв'язках в гортані.
В головці є отвір, через який подівають шовковинку. В той час, коли трубочка лежить у гортані, шовковинку виводять з рота, перекидають за вухо і укріплюють на щоці пластирем. При екстубації трубочку виймають за цю шовковинку.
На трубочці вказано номер, що відповідає вікові дитини.
Техніка інтубації. Дитину щільно (з руками) закутують у простиню. Перший помічник сідає на стілець, бере до себе на коліна загорнуту дитину, утримуючи колінами її ноги, а руками удержує за плечі, притиснувши до грудей так, щоб дитина залишалася нерухомою, з лицем, оберненим до лікаря. Другий помічник стає ззаду і обома руками удержує голову дитини,
одночасно притиснувши до щоки введений в рот дитини рото-розширник. Голову треба удержувати .прямо, не відхиляючи її вбік або назад.
Лікар сідає проти дитини на стілець, вводить лівий вказівний палець в рот дитини і по кореню язика доходить до надгортанника, притискує його до кореня язика, і, промацавши вхід у гортань, правою рукою за допомогою інтубатора вводить трубочку через голосову щілину в гортань. Якщо трубочку введено правильно, то чути характерний шум повітря, яке проходить через неї під час вдиху, з'являється кашель і не-рідко вихаркується слиз і обривки плівок. Інтубатором і вказівним пальцем лівої руки трубочку опускають в гортань так, що головка лягає на голосові зв'язки. Після цього інтубатор виймають з рота, знімають роторозширник і кладуть дитину в ліжко, причому у неї залишається виведена через рот нитка, яка, як уже говорилося, укріплюється на щоці.
Щоб дитина не могла вийняти за нитку трубочку, на руки дитини накладають шинки.
Трубочка залишається в гортані протягом 2 діб, потім її виймають за нитку. Цього часу звичайно досить, щоб сироватка подіяла на плівки і розтопила їх в гортані, і, коли трубочку виймають, в значному числі випадків дихання буває вже досить вільним. Однак іноді через деякий час стеноз знову посилюється, і доводиться повторно інтубувати хворого (2—3— 4 рази); в таких випадках говорять, що хворий «не віддає» тру-бочки.
При неможливості добитися остаточного ефекту, — щоб дитина могла дихати без трубочки, — доводиться вдаватись до вторинної трахеотомії, тому що повторні інтубації і тривале перебування трубочки в гортані можуть викликати ускладнення; до цих ускладнень належать: а) пролежні на слизовій гортані, в результаті яких знову посилюється стеноз і створюється зачароване коло — коли дитина не може дихати без трубочки і виникає необ-хідність повторити інтубацію, при якій, однак, пролежні посилюються; б) утворення так званого несправжнього ходу, коли лікар,
Рис. 65. Розріз глотки і гортані в напівсхематичному зображенні. а—надгортанник; б—гортань
Рис. 66. Перший момент інтубації: притиснення надгортанника й ощупування розпізнавальних пунктів.
а-—надгортанник, притиснутий пальцем до кореня язика.
Рис. 67. Другий момент інтубації: введення трубочки і встановлення її над входом у гортань.
Рис. 68. Неправильне положення інтубатора; його ручка не піднята вгору, внаслідок чого кінець трубочки попадає в стравохід.
не попавши трубочкою в .гортань і застосовуючи силу при введенні, прориває слизову і вводить трубочку під слизову оболонку куди-небудь вбік від середнього положення, в результаті інтубація ефекту не дає, розвивається асфіксія, що викликає необхідність негайно провести трахеотомію.
Трахеотомія — кривава операція, що полягає в розрізі трахеї з наступним введенням через розріз трахеотомної трубки,
яка своїм розміром відповідає вікові дитини; цю трубку залишають також на декілька днів, поки нальоти в гортані не почнуть зникати під впливом сироватки.
Трахеотомію іноді доводиться робити первинне, не вдаючись до інтубації, що буває показало в дуже запущених випадках з тяжкими явищами наростаючої асфіксії, а також, як уже говорилось, і при утворенні несправжнього ходу, невдачах при повторних введеннях інтубаційної трубочки, при блюванні, яке виникає при кожній спробі до інтубації, при токсичній дифтерії з великим набряком зіва й носоглотки, коли інтубація не полег шує дихання внаслідок набряку, розташованого вище трубки; втори нну трахеотомію роблять у випадках, коли дитина «не віддає» трубочку і потрібні все нові й нові інтубації або, нарешті, коли вона постійно вихаркує трубочку. Інтубацію не можна також робити при тяжких пролежнях гортані, а також при низхідному крупі. У всякому разі при інтубації завжди повинні бути напоготові трахеотомний набір і подушка з киснем.
Рис. 69. Третій момент інтубації: проведення трубочки через голосові зв'язки. Ручка інтубатора має бути піднята вгору. Коли трубочка пройшла через ГОЛОСОВІ ЗВ'ЯЗКИ, М'ЯКОТЬ пальця переносять на головку трубочки і далі її просувають пальцем.
Рис. 70. Четвертий момент інтубації: встановлення трубочки в гортань і остаточний контроль пальцем правильності положення трубочки.
Догляд за дитиною після інтубації. Необхідно ув-ажно стежити за диханням дитини. В разі закупорки трубочки слизом або плівкою сестра сама повинна вийняти трубочку за нитку і зараз же викликати лікаря. Якщо дитина вихаркне трубочку або перекусить нитку, треба негайно викликати лікаря. В останньому випадку лікар виймає трубочку за допомогою екстубатора. Годують дитину, як уже говорилося, напіврідкою їжею.
Догляд за дитиною після трахеотомії. Необхідно стежити за тим, щоб трубочка була правильно фіксована на шиї тасьмами, міняти фартушки під трубочками і марльовий бинт, яким закрито отвір трубочки, час від часу прочищати внутрішність трубки від слизу чистим стерильним пером.
Профілактика дифтерії. Необхідна рання діагностика і ізоляція хворого. У приміщенні проводиться дезінфекція. Усі випадки підозрілих ангін і ларингітів, кров'янистих виділень з носа мають бути перевірені бактеріологічна Це має особливо важливе значення щодо дитячих колективів, де ізоляція, дезінфекція і карантин повинні провадитись з особливою ретельністю (див. правила у додатку).
В разі занесення дифтерії у колектив проводять поголовні посіви із зіва й носа всіх дітей і реакцію Шіка. Дітей-бацилоносіїв, особливо з позитивною реакцією Шіка, ізолюють і беруть під особливий нагляд.
З лікарні дитину виписують лише після зникнення всіх клінічних проявів хвороби і при дворазовому бактеріологічному контролі на дифтерійну паличку.
Незважаючи на велику кількість засобів і методів, запропонованих для боротьби з дифтерійним бацилоносінням (застосування генціанвіолету, піоціанази, еритрину, пеніциліну, перацетину, бактеріофага, кварцу, рентгенівського проміння та ін.) жодний з них не можна визнати досить ефективним.
Прискорити очищення від наявності паличок дифтерії при тривалому їх носінні можна лише шляхом підвищення загальної опірності організму (належний режим, аерація, повноцінне харчування з достатнім вмістом вітамінів, особливо вітаміну С).
Специфічна імунізація. Метод пасивної імунізації шляхом щеплень дітям, які стикалися з дифтерійним хворим і при перевірці виявилися носіями дифтерійної палички і які мають позитивну реакцію Шіка, хоча іноді і застосовується, але він недосить надійний і недоцільний, тому що дає імунітет лише на 1—3 тижні і створює у дитини стан підвищеної чутливості.
Значно надійніший метод активної імунізації шляхом щеплень анатоксином. Останній являє собою неотрутну різновидність токсину і є токсином, обробленим формаліном, через що він втрачає свої токсичні властивості, але при підшкірному впорскуванні викликає утворення антитіл.
При імунізації анатоксином роблять три щеплення з певними проміжками і певними дозами відповідно до віку (див. додаток). Реакція Шіка після щеплень переходить звичайно з позитивної в негативну.
Величезний матеріал по активній імунізації, нагромаджений у Радянському Союзі і в зарубіжних країнах, показує, що цей метод є дуже дійовим для боротьби з дифтерією. Необхідно, щоб прищеплювались усі здорові діти, в першу чергу, найбільш сприйнятливі контингенти дітей — у віці 1— 8 років; діти від 6 місяців до 1 року і старше 8 років прищеплюються при наявності епідемічних показань. При достатньо вичерпному охопленні щепленням дитячого населення епідемії дифтерії не розвиваються.
Захворювання на дифтерію у щеплених дітей бувають рідше і протікають легше.
