КОКЛЮШ
Этиология. Возбудитель коклюша - палочка, открытая в 1906 г. Борде и Жангу. Микроб выделяется из отхаркивания больного и представляет собой короткую палочку, недвижимую, грамнегативную. Выращивается палочка в аэробных условиях на специальных средах, которые содержат примесь крови; настоящего токсина не образовывает. Вредное действие связано с веществами, которые содержатся в теле бактерии (эндотоксины).
Эпидемиология. Восприимчивость человека к коклюшу очень большая. Заболевание на него наблюдается у людей любого возраста, но более всего в возрасте от 1 до 5 лет; однако и грудные дети заражаются коклюшем так часто, как никакой другой инфекционной болезнью. Меньшая заболеваемость детей первых недель и месяцев объясняется меньшей возможностью их заражения и отчасти наличием в них пассивного иммунитета. Известные случаи коклюша у детей первых дней жизни, которые заразились от матери, больной коклюшем.
Возбудитель локализуется в дыхательных путях, и заражения происходит воздушно - капельным путем при близком контакте во время кашля, чихания и вопля. Через третьи лица и вещи инфекция не передается, так как вне организма микроб мало стойкий. Радиус рассеяния его небольшой, и потому при своевременной и правильной изоляции заболевшего на коклюш инфекция распространяется очень редко. Случайное и кратковременное столкновенье с коклюшным больным, безусловно может привести к заражению коклюшем, но в отличие от кори заражения обычно наблюдается в результате более продолжительного и тесного контакта. Больной становится заразным уже в очень ранние периоды болезни, когда болезнь не удается распознать, что и усиливает опасность распространения инфекций. Наибольшая заразительность отмечается в конце катарального и на высоте судорожного периода болезни, потом она постепенно ослабевает, исчезая приблизительно через 30 дней от начала приступов кашля и 40 дней от начала заболевания.
Плохие бытовые условия (скученность, нарушение правил санитарии и гигиены, недостаточное пользование свежим воздухом, недостаточное питание) оказывают содействие заболеваемости и ухудшают течение болезни. В детских учреждениях при несоблюдении установленного режима и правил изоляции легко могут развить вспышки коклюша у маленьких детей.
В больших населенных пунктах заболевания на коклюш встречаются эндемическое; волны эпидемического нарастания наступают с промежутками в 2-4 года. Закономерного распределения заболевания по периодам года не наблюдается. Большое эпидемиологическое значение имеют больные со стертыми формами коклюша, которые часто встречаются у более старших детей, а иногда и во взрослых. После перенесенной болезни остается невосприимчивость на всю жизнь.
Патогенез и патологическая анатомия. Коклюш есть общим заболеванием со своеобразным действием микробных ядов (ендотоксинив) на нервную систему и на слизистые оболочки дыхательных путей, которые вызывают в них воспаление.
Кроме выборочного специфического действия коклюшного яда на нервную и дыхательную систему, значительную роль в генеза клинических проявлений сыграют и вторичные, неспецифичные факторы. Так, механизм развития судорожного кашля объясняется тем, что вследствие раздражения коклюшным микробом и его токсином нервных рецепторов слизистой дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) возникает костер возбуждения в соответствующих отделах (дыхательный и кашельный центры) главного мозга. Этот костер возбуждения характеризуется ирисами превосходящего (так называемого доминантного) костра.
В связи с этим любое раздражение — психический момент, осмотр зева, наслоение вторичной инфекции, например, гриппа, кори и др. — легко вызывает ответ из этого костра и может обусловить усиление или удлинение приступов кашля и, наоборот, он может быть придавлен при создании других костров возбуждения (известные факты прекращения или уменьшение приступов кашля при изменении обстановки, которая окружает больного, при интересной игре и занятиях, которые развлекают ребенка).
Судорожный кашель, обуславливая разлады ритма дыхания и продолжительное прекращение инспираций, приводит к нарушению легочной вентиляции и кислородной недостаточности (гипоксия и гипоксемия). Нарушение кислородного обмена и разлады кровообращения в центральной нервной системе есть причиной развития судорог и других нервных проявлений, особенно у детей раннего возраста, как очень чувствительных к кислородному голоданию.
В патологоанатомической картине характерные склонность к развитию воспаления не только в стенке бронха, но и вокруг них - перибронхити, которые ведут нередко к сильному развитию соединительной ткани в легком (цирроз легкого). Воспаление легкого, которые очень часто появляются при коклюше, рассеянного характера (костровые пневмонии); после них в связи с указанными перибронхитами образовываются нередко расширение бронхов (бронхоектазии).
Клиника. Инкубационный период обычно длится 7-8 дней, редко укорачивается до 2-4 дней или удлиняется до 21 дня. В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматичний (судорожный кашель) и период решения.
Начинается коклюш будто обычным кашлем, иногда с повышением температуры, а иногда и без него. В этом периоде коклюш легко смешать с гриппом, хотя при гриппе катары (насморк, конъюнктивы, ангины) бывают выраженные значительно сильнее, равно как и повышение температуры.
Со временем кашель становится более прочным и навязчивым, возникает через неуверенные промежутки и, что особенно характерно, по ночам. Общее состояние при этом, однако, изменяется мало. Лекарство при этом кашли действуют слабо. Продолжительность первого, катарального, периода 1-2 недели. Потом начинается второй, спазматичный, период. На 2- 3-му недели кашель начинает приобретать характер судорожных приступов. Кашлевой приступ наступает внезапно, кашлевой толчки быстро возникают один за одним не давая ребенку передохнуть. Ребенок, как говорят, «примется». Лицо становится оробелым, синеет, дыхания задерживается; ребенок широко раскрывает рот, выдвигает язык, схватывается, хватается за вещи; приступ взыскивает тяжелое впечатление. Потом происходит глубокий вдох, иногда со свистом и своеобразным протяжным громким звуком вследствие спазма голосовой щели (реприз). После этого снова наступает приступ кашлевых толчков и реприз, причем вся картина может повторяться несколько раз. Ребенок синеет, лицо ее становится темно-красным. В конце концов, приступ заканчивается, причем ребенок откашливает небольшое количество вяжущего отхаркивания; нередко приступ заканчивается блеванием. После такого приступа на некоторое время наступает покой; ребенок играется, чувствует себя здоровой, а потом все начинается снова.
В начале болезни такие приступы более короткие и редкие, по мере развития болезни, особенно в тяжелых формах, они становятся очень частыми, не дают больному отдыху ни днем, ни ночью и сильно ослабляют и истощают его.
Из других симптомов коклюша в разжигании процесса можно отметить своеобразную одутловатость лица, кровоизлияния в конъюнктиву глазного яблока, иногда кровоизлияния в кожу.
Очень нередко при тяжелых формах коклюша под языком на уздечке образовывается маленькая язва, покрытая беловатым налетом, через трение языка об острые резцы. Очень характерным есть то, что в неосложненных случаях коклюша даже при наличии сильных приступов отсутствуют сколько-нибудь резкие изменения в легких. Можно отметить лишь раздутие легких (эмфизему), вследствие чего плохо определяется сердечная тупость, сухие хрипы. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и лимфоциту что оказываются с 1— 2-го недели болезни; РОЕ нормальная или замедленная. С е ч а в ранних периодах имеет высокий удельный вес, причем выделяется увеличенное количество мочевой кислоты.
Продолжительность спазматичного периода колеблется от 2—3 недель до 2 месяцев, в среднем она равняется 4—5 неделям. Потом приступы становятся слабее, возникают реже и болезнь незаметно переходит в третий период — решение, когда кашель теряет судорожный характер. Неосложненный коклюш тянется в среднем 1,5—2 месяца, но может длиться и до 3' месяцев. Однако и позднее при всяком заболевании дыхательного аппарата (грипп) и под влиянием физических и психических раздражений кашель снова может приобрести характер приступов. Однако, как указано было выше, на 40-и день от начала болезни больной становится незаразным. Формы коклюша могут быть разнообразные по силе. Легкие случаи дают иногда атиповый ход и их можно не заметить: спазматичный период при них бывает короткий и слабый, приступы редкие и несильные. Блевание может не быть, в связи с чем диагностировать их иногда тяжело. О наличии коклюша свидетельствуют прочный кашель, периодичность его приступов, возникновение их преимущественно ночью.
Для диагностики атиповых, малосимптомных форм коклюша могут быть использованные бактериологический и серологический методы. Материал для посевов берут с помощью кашлевых пластинок, причем к рту кашляющего ребенка поднимают открытую чашку Петре со специальной питательной средой. Этим способом удается уже в катаральном периоде коклюша в 60-70% случаев достать положительный результат. Ценные данные получают с помощью реакции связывания комплемента.
В случаях средней тяжести число приступов-20 -С на пор, все периоды болезни развиваются, по обыкновению. Продолжительность их-5-6 недель.
В тяжелых случаях приступы очень частые (40-50 и больше на пор), каждый приступ продолжительный и сильный. Наблюдаются снижение питания, разлад сна и нервной системы, иногда продолжительное повышение температуры. Осложнения бывают часто.
Ход коклюша у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) имеет ряд особенностей: катаральный период часто бывает укорочен, приступы кашля своеобразные, большей частью без репризив, реже заканчиваются блеванием, часто при них возникает дыхание и наступает асфиксия, а также судороги. Все это обуславливает большую тяжесть коклюша и частоту осложнений, чаще всего пневмонией.
Осложнение. Наиболее частым осложнением дыхательных путей являются воспаления легких. Оно преимущественно наблюдается у маленьких детей до 3 лет, и у детей, больных рахитом. Относительно характера -это рассеянный, обычно двусторонний процесс костровой пневмонии. Костры сливаются, так что воспаление может захватить значительные участки легких. Сопровождаясь нередко бронхитами и перибронхитами, приводя со временем к бронхоэктазий (расширений бронхов), сморщивание легочной ткани (циррозам легкого), усложняясь иногда гнойными плевритами, коклюшное воспаление есть очень опасным для жизни и чаще всего бывает причиной смерти или приводит к продолжительным хроническим процессам и дает толчок к обострению туберкулеза. Из других, более редких, осложнений наблюдается попадание воздуха вследствие надрыва бронхиальной стенки в пустоту плевры - пневмоторакс- и в подкожную клетчатку - подкожная эмфизема.
Со стороны травного тракта, особенно у маленьких детей, наблюдаются поносы.
Со стороны нервной системы нередко бывают осложнения в виде судорог (чаще у маленьких детей), паралич и, иногда бывает и настоящий энцефалит. В результате резко выраженных приступов коклюша иногда возникает недержание мочи, выпадание прямой кишки.
Наблюдаются кровотечения в кожу и слизи (кровь с селезенка). Редко бывают отиты и нефриты.
Прогноз в значительной мере связан с возрастом. Для старших детей коклюш не представляет значительной опасности. Для маленьких детей (грудных, больных рахитом, хлипких детей с затронутым питанием) коклюш-болезнь очень опасная, что часто приводит к воспалению легких и может закончиться смертью. В больных спазмофилией легко развиваются приступы судорог, или ларингоспазм. Значительную опасность представляет коклюш для туберкулезных детей вследствие возможности обострения процесса и развития милиарных форм (туберкулезный менингит), летальность (больничная) среди маленьких детей доходит до 10%, среди грудных - до 25% и выше.
Лечение и уход. Одна из основных и главных условий правильного лечения - это предоставление возможности больному коклюшем пользоваться как можно больше свежим воздухом. Хорошо известно, что на свободном воздухе приступы не такие частые и сильные, осложнение наблюдаются реже, особенно пневмония с ее следствиями. Больной коклюшем должен как можно больше находиться на свободном воздухе не только летом, но и зимой. В холодную пору года ребенок должен быть тепло одетая.
В тяжелых случаях при осложнениях дети, вынуждены лежать в кровати, еще больше нуждаются в чистом воздухе, поэтому нужно следить за тем, чтобы окна в комнате больного были всегда открытые; чистый воздух необходимо ребенку особенно ночью, когда приступы бывают тягчайшие. Можно соревать ребенка грелками и одевать ей фуфайку. Чистота воздуха и проветривание особенно важные для маленьких детей. В холодный период года нужно постоянно проветривать комнаты, отворяя форточки и фрамуги. В комнате должно быть чисто; уборка нужно проводить влажным способом. Больного «а коклюш необходимо оберегать от столкновенья с другими больными, особенно гриппозными. Присоединение гриппа к коклюшу создает значительную угрозу относительно развития пневмонии и усиление тяжести хода коклюша.
В связи с тем, что приступы коклюша усиливаются от возбуждения и сильных движений, то детям, которым не предназначен кроватный режим, нужно запретить шумные игры и установить для них правильный, спокойный режим дня.
Питание должны быть полноценным и достаточным, богатым на витамины, особенно на витамин С, что оказывает содействие лучшему усвоению кислорода. При тяжелых формах дают редкую и полуредкую пищу небольшими порциями. При блевании приходится иногда охлаждать пищу и давать ее с более частыми промежутками. При частом блевании необходимо докармливать ребенка после приступа и блевание. Важное значение имеют систематические теплые ванны через день (37—38°).
Медикаментозное лечение. Специфических средств, которые прекращают приступ, нет, хотя предложено их много.
В более тяжелых случаях можно применять 1-2% раствор бромистого натрия. Наркотики не помогают, поэтому их, особенно у маленьких детей, применять не следует. Не следует прописывать отхаркивающие, которые могут усилить кашлевые толчки и оказывать содействие развитию бронхоектазив. В этих случаях лучше давать минеральные щелочные воды (боржом) или 2% раствор соды в горячем молоке. Довольно широко рекомендуется пертусин (Extr. thymi fluidum) по чайной (десертной, столовой) ложке 3 раза на день. Тем не менее эффективность его очень сомнительная. В период выздоровления дают рыбий жир.
В последнее время (1950—1951) полученные данные о хорошей эффективности применения стрептомицина при лечении коклюша. Его дают на протяжении 10—20 дней в суточном дозировании из расчета 25 000—30 000 единиц на 1 кг весы, разделенному на 2—3 внутримышечные инъекции каждый день.
При лечении осложнений применяются обычные методы.
Лечение воспаления легких построено снова таки на максимальном предоставлении больному чистого воздуха. При рассеянных мелких пневмониях назначают горчичные обворачивание, горчичники и горячие ванны. Компрессы мало рациональные, потому что они затрудняют дыхание. Можно применять согревание грелками.
Если сульфамидные препараты, назначаемые в таких же дозах, как и при других пневмониях, оказываются недейственными, то одновременно применяют и пенициллин.
Существуют данные о благотворном влиянии применения при коклюше диатермии и ультракоротких волн.
Специфическая вакцинация. Методы специфической иммунизации вакцинами, изготовляемыми из коклюшных палочек, применяются пока что не в широком объеме.
Наилучшие результаты получены от применения коклюшной вакцины Йоффе (кипяченная суспензия отмытых коклюшных палочек). Методы активной иммунизации против коклюша находятся на стадии дальнейшей разработки и усовершенствование. В последние годы полученные данные о наличии в составе коклюшной палочки двух токсичных субстанции типа екзо и эндотоксинов. В связи с этим ведутся работы по изготовлению препаратов, которые содержат оба компонента коклюшной палочки.
Много какие авторы рекомендуют детям, которые сталкивались с больными коклюшем, вводить кровь или сыворотку взрослых в дозе 30—50 мл. Этот способ показан относительно больных, хлипких, рахитиков, туберкулезных детей, особенно раннего возраста, которым угрожала опасность заболевания в результате столкновенья с больными коклюшем. С этой целью можно рекомендовать применение гамаглобулина и гипериммунной сыворотки (эту сыворотку получают путем активной иммунизации доноров, которые переболели на коклюш).
Профилактика. Сильное важное значение имеет ранняя изоляция заболевшего. Поэтому к каждому случаю подозрительного прочного кашля, особенно в коллективах, нужно относиться очень внимательно, и такой ребенка нужно изолировать.
Столкновенье больного со здоровым допускается через 6 недель от начала болезни или через 30 дней от начала судорожного характера кашля.
Обособление после контакта должны длиться 14 дней. Дети, которые не болели коклюшем и имели контакт с больным, допускаются в коллектив после 21 дня от момента контакта при условии отсутствия в них на это время кашля. Отхаркивание и блевание должны быть дезинфицированы. Помещение, кроме обычной влажной уборки и мытье, дезинфекции не нуждаются в.
