КОКЛЮШ (pertussis)
Етіологія. Збудник коклюшу—паличка, відкрита в 1906 р. Борде і Жангу. Мікроб виділяється з харкотиння хворого і являє собою коротку паличку, нерухому, грамнегативну. Вирощується паличка в аеробних умовах на спеціальних середовищах, які містять домішку крові; справжнього токсину не утворює. Шкідливе діяння зв'язане з речовинами, що містяться в тілі бактерії (ендотоксини).
Епідеміологія. Сприйнятливість людини до коклюшу дуже велика. Захворювання на нього спостерігається у людей будь-якого віку, але найбільше у віці від 1 до 5 років; однак і грудні діти заражаються коклюшем так часто, як ніякою іншою інфекційною хворобою. Менша захворюваність дітей перших тижнів і місяців пояснюється меншою можливістю їх зараження і почасти наявністю у них пасивного імунітету. Відомі випадки коклюшу у дітей перших днів життя, які заразилися від матері, хворої на коклюш.
Збудник локалізується в дихальних шляхах, і зараження відбувається повітряно - капельним шляхом при близькому контакті—під час кашлю, чихання і крику. Через треті особи і речі інфекція не передається, тому що поза організмом мікроб мало стійкий. Радіус розсіювання його невеликий, і тому при своєчасній і правильній ізоляції захворілого на коклюш інфекція поширюється дуже рідко. Випадкове і короткочасне стикання з коклюшним хворим, безперечно може призвести до зараження коклюшем, але на відміну від кору зараження звичайно спостерігається в результаті більш тривалого і тісного контакту. Хворий стає заразним уже в дуже ранні періоди хвороби, коли хворобу не вдається розпізнати, що й посилює небезпеку поширення інфекцій. Найбільша заразливість відмічається в кінці катарального і на висоті судорожного періоду хвороби, потім вона поступово ослабає, зникаючи приблизно через 30 днів від початку приступів кашлю і 40 днів від початку захворювання.
Погані побутові умови (скупченість, порушення правил санітарії і гігієни, недостатнє користування свіжим повітрям, недостатнє харчування) сприяють захворюваності і погіршують перебіг хвороби. В дитячих закладах при недодержанні встановленого режиму і правил ізоляції легко можуть розвинутись спалахи коклюшу у маленьких дітей.
У великих населених пунктах захворювання на коклюш зустрічаються ендемічне; хвилі епідемічного наростання настають з проміжками в 2—4 роки. Закономірного розподілу захворювання по періодах року не спостерігається. Велике епідеміологічне значення мають хворі з стертими формами коклюшу, які часто зустрічаються у більш старших дітей, а іноді й у дорослих. Після перенесеної хвороби залишається несприйнятливість на все життя.
Патогенез і патологічна анатомія. Коклюш е загальним захворюванням із своєрідним діянням мікробних отрут (ендотоксинів) на нервову систему і на слизові оболонки дихальних шляхів, що викликають в них запалення.
Крім вибіркового специфічного діяння коклюшної отрути на нервову і дихальну систему, значну роль у ґенезі клінічних проявів відіграють і вторинні, неспецифічні фактори. Так, механізм розвитку судорожного кашлю пояснюється тим, що внаслідок подразнення коклюшним мікробом і його токсином нервових рецепторів слизової дихальних шляхів (гортані, трахеї, бронхів) виникає вогнище збудження у відповідних відділах (дихальний і кашльовий центри) головного мозку. Це вогнище збудження характеризується ірисами переважаючого (так званого домінантного) вогнища.
У зв'язку з цим будь-яке подразнення — психічний момент, огляд зіва, нашарування вторинної інфекції, наприклад, грипу, кору та ін. — легко викликає відповідь з цього вогнища і може обумовити посилення або подовження приступів кашлю і, навпаки, він може бути пригнічений при створенні інших вогнищ збудження (відомі факти припинення або зменшення приступів кашлю при зміні обстановки, що оточує хворого, при цікавій грі і заняттях, що розважають дитину).
Судорожний кашель, обумовлюючи розлади ритму дихання і тривале припинення інспірацій, призводить до порушення легеневої вентиляції і кисневої недостатності (гіпоксія і гіпоксемія). Порушення кисневого обміну і розлади кровообігу в центральній нервовій системі е причиною розвитку судорог та інших нервових проявів, особливо у дітей раннього віку, як дуже чутливих до кисневого голодування.
У патологоанатомічній картині характерні схильність до розвитку запалення не тільки в стінці бронха, але й навколо них — перибронхіти, які ведуть нерідко до сильного розвитку сполучної тканини в легені (цироз легені). Запалення легені, які дуже часто з'являються при коклюші,—розсіяного характеру (вогнищеві пневмонії); після них у зв'язку з вказаними перибронхітами утворюються нерідко розширення бронхів (бронхоектазії).
Клініка. Інкубаційний період звичайно триває ?—8 днів, рідко укорочується до 2—4 днів або подовжується до 21 дня. У перебігу хвороби розрізняють три періоди: катаральний, спазматичний (судорожний кашель) і період розв'язання.
Починається коклюш ніби звичайним кашлем, іноді з підвищенням температури, а іноді і без нього. В цьому періоді коклюш легко змішати з грипом, хоча при грипі катари (нежить, кон'юнктиви, ангіни) бувають виражені значно сильніше, так само як і підвищення температури.
Згодом кашель стає більш тривким і нав'язливим, виникає через непевні проміжки і, що особливо характерно, по ночах. Загальний стан при цьому, однак, змінюється мало. Ліки при цьому кашлі діють слабо. Тривалість першого, катарального, періоду 1—2 тижні. Потім починається другий, спазматичний, період. На 2—3-му тижні кашель починає набувати характеру судорожних приступів. Кашльовий приступ настає раптово, кашльові поштовхи швидко виникають один за одним. не даючи дитині передохнути. Дитина, як говорять, «заходиться». Лице стає зляканим, синіє, дихання затримується; дитина широко розкриває рот, висовує язик, схоплюється, хапається за речі; приступ справляє тяжке враження. Потім відбувається глибокий вдих, іноді зі свистом і своєрідним протяжним гучним звуком внаслідок спазму голосової щілини (реприз). Після цього знову настає приступ кашльових поштовхів і реприз, причому вся картина може повторюватись декілька раз. Дитина синіє, лице її стає темно-червоним. Нарешті, приступ закінчується, причому дитина відкашлює невелику кількість в'язкого харкотиння; нерідко приступ закінчується блюванням. Після такого приступу на деякий час настає спокій; дитина грається, почуває себе здоровою, а потім усе починається знову.
На початку хвороби такі приступи більш короткі і рідкі, в міру розвитку хвороби, особливо в тяжких формах, вони стають дуже частими, не дають хворому відпочинку ні вдень, ні вночі і сильно ослабляють і виснажують його.
З інших симптомів коклюшу в розпалі процесу можна відзначити своєрідну одутлість лиця, крововиливи в кон'юнктиву очного яблука, іноді крововиливи в шкіру.
Дуже нерідко при тяжких формах коклюшу під язиком на уздечці утворюється маленька виразка, вкрита білуватим нальотом, через тертя язика об гострі різці. Дуже характерним є те, що в неускладнених випадках коклюшу навіть при наявності сильних приступів відсутні скільки-небудь різкі зміни в легенях. Можна відзначити лише роздуття легень (емфізему), внаслідок чого погано визначається серцева тупість, сухі хрипи. В крові відзначаються високий лейкоцитоз і лімфоцитові що виявляються з 1—2-го тижня хвороби; РОЕ нормальна або сповільнена. Сеча в ранніх періодах має високу питому вагу, причому виділяється збільшена кількість сечової кислоти.
Тривалість спазматичного періоду коливається від 2—3 тижнів до 2 місяців, в середньому вона дорівнює 4—5 тижням. Потім приступи стають слабкіше, виникають рідше і хвороба непомітно переходить у третій період — розв'язання, коли кашель втрачає судорожний характер. Неускладнений коклюш тягнеться в середньому 1,5—2 місяці, але може тривати і до 3' місяців. Однак і пізніше при всякому захворюванні дихального апарата (грип) і під впливом фізичних і психічних подразнень кашель знову може набути характеру приступів. Однак, як указано було вище, на 40-й день від початку хвороби хворий стає незаразним. Форми коклюшу можуть бути різноманітні по силі. Легкі випадки дають іноді атиповий перебіг і їх можна не помітити: спазматичний період при них буває короткий і слабкий, приступи рідкі і несильні. Блювання може не бути, у зв'язку з чим діагностувати їх іноді важко. Про наявність коклюшу свідчать тривкий кашель, періодичність його приступів, виникнення їх переважно вночі.
Для діагностики атипових, малосимптомних форм коклюшу можуть бути використані бактеріологічний і серологічний методи. Матеріал для посівів беруть за допомогою кашльових пластинок, причому до рота кашляючої дитини підносять відкриту чашку Петрі із спеціальним поживним середовищем. Цим способом удається вже в катаральному періоді коклюшу в 60—70% випадків дістати позитивний результат. Цінні дані дістають за до-помогою реакції зв'язування комплементу.
У випадках середньої тяжкості число приступів—20—ЗО на добу, усі періоди хвороби розвиваються, як звичайно. Тривалість їх—5—6 тижнів.
У тяжких випадках приступи дуже часті (40—50 і більше на добу), кожний приступ тривалий і сильний. Спостерігаються зниження живлення, розлад сну і нервової системи, іноді тривале підвищення температури. Ускладнення бувають часто.
Перебіг коклюшу у дітей раннього віку (особливо першого року життя) має ряд особливостей: катаральний період часто буває укорочений, приступи кашлю своєрідні, здебільшого без репризів, рідше закінчуються блюванням, часто при них спиняється дихання і настає асфіксія, а також судороги. Усе це обумовлює більшу тяжкість коклюшу і частоту ускладнень, найчастіше пневмонією.
Ускладнення. Найчастішим ускладненням дихальних шляхів є запалення легень. Воно переважно спостерігається у маленьких дітей до 3 років, і у дітей, хворих на рахіт. Щодо характеру—це розсіяний, звичайно двосторонній процес дрібновогнищевого характеру (вогнищева пневмонія). Вогнища зливаються, так що запалення може захопити значні ділянки легень. Супроводжуючись нерідко бронхітами і перибронхітами, призводячи згодом до бронхоектазій (розширень бронхів), зморщування легеневої тканини (цирозам легені), ускладнюючись іноді гнійними плевритами, коклюшне запалення є дуже небезпечним для життя і найчастіше буває причиною смерті або призводить до тривалих хронічних процесів і дає поштовх до загострення туберкульозу. З інших, більш рідких, ускладнень спостерігається попадання повітря внаслідок надриву . бронхіальної стінки в порожнину плеври — пневмоторакс— і в підшкірну клітковину — підшкірна емфізема.
З боку травного тракту, особливо у маленьких дітей, спостерігаються поноси.
З боку нервової системи нерідко бувають ускладнення у вигляді судорог (частіше у маленьких дітей), параліч і в, іноді буває і справжній енцефаліт. В результаті різко виражених приступів коклюшу іноді виникає нетримання сечі, випадіння прямої кишки.
Спостерігаються кровотечі в шкіру і слизові (кров з коса). Рідко бувають отити і нефрити.
Прогноз значною мірою зв'язаний з віком. Для старших дітей коклюш не становить значної небезпеки. Для маленьких дітей (грудних, хворих на рахіт, кволих дітей з порушеним живленням) коклюш—хвороба дуже небезпечна, що часто призводить до запалення легень і може закінчитися смертю. У хворих на спазмофілію легко розвиваються приступи судорог, або ларингоспазм. Значну небезпеку становить коклюш для туберкульозних дітей внаслідок можливості загострення процесу і розвитку міліарних форм (туберкульозний менінгіт), летальність (лікарняна) серед маленьких дітей доходить до 10%, серед грудних — до 25% і вище.
Лікування і догляд. Одна з основних і головних умов правильного лікування — це надання можливості хворому на коклюш користуватись якнайбільше свіжим повітрям. Добре відомо, що на вільному повітрі приступи не такі часті й сильні, ускладнення спостерігаються рідше, особливо пневмонія з її наслідками. Хворий на коклюш повинен якнайбільше перебувати на вільному повітрі не тільки влітку, але й взимку. В холоднішу пору року дитина має бути тепло одягнена.
У тяжких випадках при ускладненнях діти, змушені лежати в ліжку, ще більше потребують чистого повітря, тому треба стежити за тим, щоб вікна в кімнаті хворого були завжди відчинені; чисте повітря необхідно дитині особливо вночі, коли приступи бувають найтяжчі. Можна зогрівати дитину грілками і одягати їй фуфайку. Чистота повітря і провітрювання особливо важливі для маленьких дітей. В холодний період року треба постійно провітрювати кімнати, відчиняючи кватирки і фрамуги. В кімнаті повинно бути чисто; прибирання слід проводити вологим способом. Хворого «а коклюш необхідно оберігати від стикання з іншими хворими, особливо грипозними. Приєднання грипу до коклюшу створює значну загрозу щодо розвитку пневмонії і посилення тяжкості перебігу коклюшу.
У зв'язку з тим, що приступи коклюшу посилюються від збудження і сильних рухів, то дітям, яким не призначено ліжкового режиму, треба заборонити шумні ігри і встановити для них правильний, спокійний режим дня.
Харчування має бути повноцінним і достатнім, багатим на вітаміни, особливо на вітамін С, що сприяє кращому засвоєнню кисню. При тяжких формах дають рідку і напіврідку їжу невеликими порціями. При блюванні доводиться іноді охолоджувати їжу і давати її з більш частими проміжками. При частому блюванні необхідно догодовувати дитину після приступу і блювання. Важливе значення мають систематичні теплі ванни через день (37—38°).
Медикаментозне лікування. Специфічних засобів, які припиняють приступ, немає, хоча запропоновано їх багато.
У більш тяжких випадках можна застосовувати 1—2% розчин бромистого натрію. Наркотики не допомагають, тому їх, особливо у маленьких дітей, застосовувати не слід. Не слід прописувати відхаркувальні, які можуть посилити кашльові поштовхи і сприяти розвиткові бронхоектазів. У цих випадках краще давати мінеральні лужні води (боржом) або 2% розчин соди в гарячому молоці. Досить широко рекомендується пертусин (Extr. thymi fluidum) по чайній (десертній, столовій) ложці 3 рази на день. Проте ефективність його дуже сумнівна. В період видужання дають риб'ячий жир.
Останнім часом (1950—1951) одержані дані про хорошу ефективність застосування стрептоміцину при лікуванні коклюшу. Його дають на протязі 10—20 днів у добовому дозуванні з розрахунку 25 000—30 000 одиниць на 1 кг ваги, поділеному на 2—3 внутрішньом'язові ін'єкції щодня.
При лікуванні ускладнень застосовуються звичайні методи.
Лікування запалення легень побудоване знову таки на максимальному наданні хворому чистого повітря. При розсіяних дрібних пневмоніях призначають гірчичні обгортування, гірчичники і гарячі ванни. Компреси мало раціональні, через те що вони утруднюють дихання. Можна застосовувати зогрівання грілками.
Якщо сульфамідні препарати, призначувані в таких же дозах, як і при інших пневмоніях, виявляються недійовими, то одночасно застосовують і пеніцилін.
Існують дані про сприятливий вплив застосування при коклюші діатермії і ультракоротких хвиль.
Специфічна вакцинація. Методи специфічної імунізації вакцинами, виготовлюваними з коклюшних паличок, застосовуються поки що не в широкому об'ємі.
Найкращі результати одержані від застосування коклюшної вакцини Йоффе (кип'ячена суспензія відмитих коклюшних паличок). Методи активної імунізації проти коклюшу перебувають у стадії дальшої розробки й удосконалення. В останні роки одержані дані про наявність в складі коклюшної палички двох токсичних субстанції типу екзо- і ендотоксинів. У зв'язку з цим провадяться роботи по виготовленню препаратів, які містять обидва компоненти коклюшної палички.
Багато які автори рекомендують дітям, які стикалися з хворими на коклюш, вводити кров або сироватку дорослих у дозі 30—50 мл. Цей спосіб показаний щодо хворих, кволих, рахітиків, туберкульозних дітей, особливо раннього віку, яким загрожувала небезпека захворювання в результаті стикання з хворими на коклюш. З цією метою можна рекомендувати застосування гамаглобуліну і гіперімунної сироватки (цю сироватку одержують шляхом активної імунізації донорів, які перехворіли на коклюш).
Профілактика. Дуже важливе значення має рання ізоляція захворілого. Тому до кожного випадку підозрілого тривкого кашлю, особливо в колективах, слід ставитись дуже уважно, і таку дитину слід ізолювати.
Стикання хворого із здоровим допускається через 6 тижнів від початку хвороби або через 30 днів від початку судорожного характеру кашлю.
Відокремлення після контакту має тривати 14 днів. Діти, які не хворіли на коклюш і мали контакт з хворим, допускаються в колектив після 21 дня від моменту контакту при умові відсутності у них на цей час кашлю. Харкотиння й блювання мають бути дезінфіковані. Приміщення, крім звичайного вологого прибирання й миття, дезінфекції не потребують.
