Сепсис новорожденных
Сепсисом называется общее заболевание организма, которое является следствием постоянного или периодического проникновения микробов в течение крови из явного или скрытого костра в результате ослабления защитного аппарата (иммунитета). Во взрослых, благодаря хорошему защитному аппарату, микробы в крови быстро гибнут, и сепсис развивается значительно реже. В грудных и особенно у новорожденных детей в связи с общей слабой сопротивляемостью организма часто наблюдаются септические процессы. Источником сепсиса в новорожденных чаще всего бывает пуповина, дальше царапины, запрелости и гнойники на коже, царапины в роте при неаккуратном протирании рта, назофарингиты с переходом процесса на уши и на периантральные клетки, дальше кишечник и, в конце концов, легочные процессы с переходом на плевру, перикард, брюшину, мозговые оболочки и суставы.
Возбудителем сепсиса чаще всего бывают стрептококки и стафилококи, реже диплококки, палочки инфлуенци и другие микробы, которые высеиваются при жизни из крови и обычно находятся в гнойных кострах на разрезе. Инфекция попадает через инфицированные воды и лохии, через загрязненное белье и предметы ухода, через недостаточно чистые руки акушерки в родильной, через загрязненные руки обслуживающего персонала в детской комнате, а также при наличии пиодермии и панарициев в матери или у обслуживающего персонала. Очень редко сепсис развивается внутриутробно. Септические послеродовые заболевания матери не всегда приводят к заболеванию сепсисом ребенка. Роды в домашних условиях нередко бывают причиной сепсиса. Особенно легко заболевания сепсисом недоношенные и ослабленные дети, дети, больные на сифилис, и те, что перенесли тяжелую родовую травму.
Патологическая анатомия. На разрезе при пупковом сепсисе обычно обнаруживают гнойные тромбы в пупковых сосудах, . причем эти тромбы могут быть на некотором расстоянии от пупковой ранки, которая иногда уже целиком зарубцевалась. Кроме того, бывают метастазы в суставы, флегмоны, перитониты, гнойники пневмонии. При сепсисе другого происхождения первоначальный гнойный костер может находиться в разных органах (кожа, внутренние органы, кости).
Клиническая картина сепсиса довольно характерная и в большинстве случаев помогает поставить правильный диагноз, который подтверждается и патологаанатомично. Ранние признаки сепсиса разного происхождения такие:
- Потеря аппетита, отказ от груде и плохое сосание. Тем не менее это
может быть и у недоношенных и ослабленных детей, а также когда иметь имеет тугие груде. - Быстрое падение веса у ребенка. Иногда ребенок во время вы
писки из родильного дома уже теряет 300—600 г и даже
1 кг. Но ребенок теряет на весу и при плохом сосании или при
нехватке молока в матери, которая следует иметь в виду, когда приходится ставить диагноз. - Частые редкие испражнения, иногда кал оранжевого цвета;
блевания бывает редко. - Кожа вместо розового цвета имеет серый, нередко с желтушным и цианотичным оттенком. На коже иногда появляется коре подобный или геморагичный висип. Дальше присоединяется склерома. Губы и ногте обычно цианотичны.
- Приглушенные тоны сердца и ускоренный пульс.
6. В 3/4 случаев температура повышена, чаще субфебрильная. Временами наблюдается однодневное повышение температуры к 39-40°.
После выздоровления нередко у ребенка долго держится температура 37,1-37,3° при общем добром самочувствии и приобретении веса (дремлющая инфекция). В конце концов, после временного затишья снова бывает вспышка температуры (рецидивы). В 'А случаев температура при сепсисе остается нормальной, о чем необходимо помнить (замаскированный сепсис).
7. Селезенка почти всегда не увеличена и не прощупывается,
но за то печень при сепсисе постоянно и значительно увеличивается.
При пупковом сепсисе иногда отмечается напряжение прямой
мышцы живота (симптом Краснобаева). При переходе процесса на
брюшину живот становится напряженным и болевым. Тем не менее в дальнейшем
течении болезни перед смертью и при перитоните иногда живот становится
мягким.
В конце концов, в некоторых случаях наблюдается отечность брюшной стенки. В половине случаев при пупковом сепсисе пуповина отпадает поздно. Местное в участке пупка образовывается или корочка, или гнойное выделение, или кровянисто - гнойное выделение, а иногда опух и краснота кожи вокруг пупка; наоборот, в ряде случаев пупковое отверстие извне целиком нормальное и выделения нет. С другой стороны, гнойное выделение из пупка бывает и при обычному омфалиты и не является симптомом только одного пупкового сепсиса.
8. В моче часто оказывается белок, эритроциты, реже гиалиновые и зернистые цилиндры. Со стороны крови часто бывает лейкоцитоз и нейтрофильоз, моноцитоз и небольшое ускорение реакции оседания эритроцитов. Дальше иногда развивается значительная анемия.
В очень тяжелых случаях изредка бывает кровавое блевания и черный кал (септическая молотая). Сознание часто затемнено и появляются судороги. Изредка присоединяются гнойные менингиты. Общее состояние обычно тяжелое.
При кожном сепсисе процесс нередко начинается из царапины, запрелости или из небольшого гнойника, которые через несовершенство кожного барьера быстро переходят в флегмону. В скором времени появляются указанные выше симптомы сепсиса. Наитяжелее протекает флегмона спины и шеи. Тем не менее не каждую флегмону новорожденных следует считать кожным сепсисом; многие из них при правильному общему и хирургическому лечения заканчиваются выздоровлением.
При оральному сепсисе наблюдается припухлость шейных желез и обычные симптомы сепсиса.
Своеобразную форму сепсиса описал И. А. Шгерн. Случаи этой формы сепсиса, наблюдаемые в детской клинике лечебного факультета II Московского медицинского института имен; и. В. Сталина, протекали при такой клинической картине: сначала, на 9— 12-и день от рождения, дети начали бледнеть, стали дряблые и плохо сосали грудь; в скором времени появлялись блевания и испражнение редким зеленым калом, который быстро набирал яркого оранжевого оттенка, которое зависело от большого количества билирубина. Температура была повышена к 38-39°. Нередко появлялась сильная одышка с раздуванием крыльев носа, а при выстукивании и выслушивании ребенка в легких сначала почти ничего не удавалось отметить. При рентгенологическом исследовании оказывалось резкое вздутие легких, а дальше появление мелких костров в легочной ткани. При выслушивании в скором времени появлялось немного влажных и сухих хрипов. На разрезе находили так же немного мелких костров, которые при микроскопическом исследовании оказались интерстициальною пневмонией (М. А. Скворцов). На мысль М. А. Скворцова, такая самая пневмония встречается при обычном пупковом сепсисе. Заражение становится, наверное, через загрязненные лохии, белье, предметы ухода, посуда, на которые находят такие самые стафилококки, как и в зеве ребенка (В. А. Крестовникова). В кале чаще находят кишечную палочку, редко стафилококки. Эта форма нередко протекает тяжело и дает большую летальность. Инфекция, по всей видимости, проникает через рот; на разрезе умерших детей в пупковых сосудах изменений не наблюдается.
Все виды сепсиса часто усложняются пневмониями, парентеральными диспепсиями, реже отитами и пиелитами.
Диагноз сепсиса ставят на основании ряда упомянутых выше симптомов. Правда, в каждом частном случае есть в наличии далеко не все симптомы. Очень часто удается найти костер, который вызвало сепсис (пупок, кожа и др.), но иногда источник сепсиса остается невыясненным.
Прогноз при сепсисе очень серьезный. Чем позднее ставят диагноз и начинают лечения, тем выше летальность.
Профилактика. Профилактические мероприятия такие: разукрупнение и боксование детских палат (15-20 детей в палате); достаточный тепловой режим (20)° и влажность (60-70%); проветривание палат и облучение их кварцем; достаточное количество сестер в детских комнатах (не более 20 детей на сестру); изоляция детей от больных матерей; достаточное количество пеленок (25 штук на ребенка) и рубашек; старательная стирка и стерилизация белья (хотя бы двустороннее проглаживания горячим утюгом); чистота помещения, тела и рук обслуживающего персонала и матери; ношение масок персоналом детской комнаты и матерью при инфекционных заболеваниях, своевременное освобождение персонала с пиодермией. Перевязывание пуповины в родильном дому и дома делает обязательно медицинский персонал только при обязательных показаниях (запах, промокание повязки, краснота кожи вокруг пуповины). В таких случаях пуповину смазывают 1% раствором красного стрептоцида в 70° спирте или раствором пенициллина; повязку изменяют. Лучше всего применять на пуповину обычную круговую повязку со стерильным бинтом. Повязок с клеем следует избегать.
Рот протирают осторожно и только по назначению врача, чтобы не повредить слизистой оболочки. Если появятся повтор
заболевание, родильный дом закрывают и проводят основательную дезинфекцию и облучение палат кварцем.
Лечение. Больной ребенка немедленно изолируют или отправляют в больницу, ей должны быть обеспечен старательный уход и достаточное питание грудным молоком с груде, бутылочки, ложечки, из пипетки или через зонд. Необходимо начинать лечение всеми средствами уже в родильном дому. Обязательным есть достаточный тепловой режим (20)° и влажность (60-70%), а также чистый воздух и свет в палате. Ребенку немедленно делают инъекцию пенициллина в мышцы внешней поверхности бедер 2-4 разы на день на протяжении 7-12 дней. В очень тяжелых случаях пенициллин вводят один раз в вену головы и три раза в мышцы. Суточная доза пенициллина на 1 кгвесы ребенка 5000—10000 единиц на 2-3 инъекции.
Вместе с пенициллином применяют сульфаниламидные препараты (сульфазол, белый стрептоцид, альбуцид) по 0,2 на 1 кгвесы ребенка на день, поделив на 4 приема на протяжении 6-12 дней. При падении веса применяют подкожные инъекции 50 мл стерильного 5% раствора глюкозы. Для подъема тонуса организма ребенка через 3-5 дней делают переливание цитратною крови у вены головы по 5-10 мл па 1 кг весы ребенка или вводят внутримышечно противокоревые сыворотки по 10-20 мл на протяжении 10 дней, или же кровь матери по 5-10 мл через день в мышцы бедра'. Нужны также и сердечные средства (10% раствор кофеина, камфары подкожное по 0,3 три раза на день).
Когда есть выделения из пупка, то пупковую ранку смазывают 1 % раствором красного стрептоцида в 70° спирте и ставят на участок пупка компресс из раствора риванола 1 :1000 или из стерильного физиологического раствора. Все гнойные костры своевременно разрезают, гной из суставов отсасывают пятиграммовым шприцем и в пустоту сустава вливают 10000 единиц пенициллина.
При наличии кожного сепсиса флегмоны надо своевременно разрезать. Мастоидиты при раннем применении комплексного лечения и облучение - сосковидного отростка УВЧ (10-15 сеансов) тоже нередко проходят без операции; при отсутствии эффекта обязательная артротомия. Пенициллин обнаруживает эффект и при абсцедуючий септической пневмонии. При сепсисе с оранжевым калом вместе с тем с пенициллином вместо сульфазола назначается альбуцид в той самой дозе.