Сепсис новонароджених



Сепсисом називається загальне захворювання організму, яке є наслідком постійного або періодичного проникнення мікробів у течію крові з явного або прихованого вогнища в результаті ослаблення захисного апарата (імунітету). У дорослих, завдяки хорошому захисному апарату, мікроби в крові швидко гинуть, і сепсис розвивається значно рідше. У грудних і особливо у новонароджених дітей у зв'язку із загальною слабою опірністю організму часто спостерігаються септичні процеси. Джерелом сепсису у новонароджених найчастіше буває пуповина, далі подряпини, запрілості і гноячки на шкірі, подряпини в роті при неакуратному протиранні рота, назофарингіти з переходом процесу на уші та на периантральні клітини, далі кишечник і, нарешті, легеневі процеси з переходом на плевру, перикард, очеревину, мозкові оболонки й суглоби.
Збудником сепсису найчастіше бувають стрептококи і стафілококи, рідше диплококи, палички інфлуенци та інші мікроби, які висіваються при житті з крові і звичайно перебувають у гнійних вогнищах на розтині. Інфекція попадає через інфіковані води і лохії, через забруднену білизну й предмети догляду, через недосить чисті руки акушерки в родильній, через забруднені руки обслуговуючого персоналу в дитячій кімнаті, а також при наявності піодермії і панариціїв у матері або у обслуговуючого персоналу. Дуже рідко сепсис розвивається внутрішньоутробно. Септичні післяродові захворювання матері не завжди приводять до захворювання сепсисом дитини. Роди в домашніх умовах нерідко бувають причиною сепсису. Особливо легко захворюють сепсисом недоношені й ослаблені діти, діти, хворі на сифіліс, та ті, що перенесли тяжку родову травму.
Патологічна анатомія. На розтині при пупковому сепсисі звичайно виявляють гнійні тромби в пупкових судинах, . причому ці тромби можуть бути на деякій віддалі від пупкової ранки, яка іноді вже цілком зарубцювалася. Крім того, бувають метастази в суглоби, флегмони, перитоніти, гноячкові пневмонії. При сепсисі іншого походження первісне гнійне вогнище може перебувати в різних органах (шкіра, внутрішні органи, кістки). Клінічна картина сепсису досить характерна і в більшості випадків допомагає поставити правильний діагноз, який підтверджується і патологоанатомічно. Ранні ознаки сепсису різного походження такі:
1. Втрата апетиту, відказ від груді і погане ссання. Проте це може бути і у недоношених і ослаблених дітей, а також коли мати має тугі груді.
2. Швидке падіння ваги у дитини. Іноді дитина під час виписки з родильного будинку вже втрачає 300—600 г і навіть
1 кг. Але дитина втрачає на вазі і при поганому ссанні або при недостачі молока у матері, що слід мати на увазі, коли доводиться ставити діагноз.
3. Часті рідкі випорожнення, іноді кал оранжевого кольору; блювання буває рідко.
4. Шкіра замість рожевого кольору має сірий, нерідко з жовтяничним і ціанотичним відтінком. На шкірі іноді появляється короподібний або геморагічний висип. Далі приєднується склерема. Губи й нігті звичайно ціанотичні.
5. Приглушені тони серця і прискорений пульс.
6. В 3/4 випадків температура підвищена, частіше субфебрильна. Часом спостерігається одноденне підвищення температури до 39—40°.
Після видужання нерідко у дитини довго держиться температура 37,1—37,3° при загальному доброму самопочутті і набуванні ваги (дрімлюча інфекція). Нарешті, після тимчасового затишшя знову буває спалах температури (рецидиви). В 'А випадків температура при сепсисі залишається нормальною, про що необхідно пам'ятати (замаскований сепсис).
7. Селезінка майже завжди не збільшена і не промацується,але за те печінка при сепсисі постійно й значно збільшується.
При пупковому сепсисі іноді відзначається напруження прямого м'яза живота (симптом Краснобаєва). При переході процесу на
очеревину живіт стає напруженим і болючим. Проте в дальшому перебігу хвороби перед смертю і при перитоніті іноді живіт стає м'яким.
Нарешті, в деяких випадках спостерігається набряклість черевної стінки. У половині випадків при пупковому сепсисі пуповина відпадає пізно. Місцеве в ділянці пупка утворюється або корочка, або гнійне виділення, або кров'янисто-гнійне виділення, а іноді опух і червоність шкіри навколо пупка; навпаки, в ряді випадків пупковий отвір зовні цілком нормальний і виділення нема. З другого боку, гнійне виділення з пупка буває й при зви-чайному омфаліті і не є симптомом тільки одного пупкового сепсису.
8. В сечі часто виявляється білок, еритроцити, рідше гіалінові і зернисті циліндри. З боку крові часто буває лейкоцитоз і нейтрофільоз, моноцитоз і невелике прискорення реакції осідання еритроцитів. Далі іноді розвивається значна анемія.
У дуже тяжких випадках зрідка буває криваве блювання і чорний кал (септична мелена). Свідомість часто затемнена і з'являються судороги. Зрідка приєднуються гнійні менінгіти. Загальний стан звичайно тяжкий.
При шкірному сепсисі процес нерідко починається з подряпини, запрілості або з невеликого гноячка, які через недосконалість шкірного бар'єра швидко переходять у флегмону. Незабаром появляються вказані вище симптоми сепсису. Найтяжче протікає флегмона спини й шиї. Проте не кожну флегмону новонароджених слід вважати шкірним сепсисом; багато з них при правильному загальному й хірургічному лікування закінчуються видужанням.
При оральному сепсисі спостерігається припухлість шийних залоз і звичайні симптоми сепсису. Своєрідну форму сепсису описав І. А. Шгерн. Випадки цієї форми сепсису, спостережувані в дитячій клініці лікувального факультету II Московського медичного інституту , протікали при такій клінічній картині: спочатку, на 9—12-й день від народження, діти почали бліднути, стали в'ялі й погано ссали грудь; незабаром появлялися блювання й випорожнення рідким зеленим калом, який швидко набирав яскравого оранжевого відтінку, що залежало від великої кількості білірубіну. Температура була підвищена до 38—39°. Нерідко появлялася сильна задишка з роздуванням крил носа, а при вистукуванні й вислухуванні дитини в легенях спочатку майже нічого не вдавалося відзначити. При рентгенологічному дослідженні виявлялося різке здуття легень, а далі поява дрібних вогнищ в легеневій тканині. При вислухуванні незабаром появлялося небагато вологих і сухих хрипів. На розтині знаходили так само трохи дрібних вогнищ, які при мікроскопічному дослідженні виявилися інтерстиціальною пневмонією (М. А. Скворцов). На думку М. А. Скворцова, така сама пневмонія зустрічається при звичайному пупковому сепсисі. Зараження стає, мабуть, через забруднені лохії, білизну, предмети догляду, посуд, на яких знаходять такі самі стафілококи, як і в зіві дитини (В. А. Крестов-нікова). В калі частіше знаходять кишкову паличку, рідко стафілококи. Ця форма нерідко протікає тяжко і дає велику летальність. Інфекція, як видно, проникає через рот; на розтині померлих дітей в пупкових судинах змін не спостерігається. Усі види сепсису часто ускладнюються пневмоніями, парентеральними диспепсіями, рідше отитами й пієлітами.
Діагноз сепсису ставлять на підставі ряду згаданих вище симптомів. Щоправда, в кожному окремому випадку є в наявності далеко не всі симптоми. Дуже часто вдається знайти вогнище, яке викликало сепсис (пупок, шкіра та ін.), але іноді джерело сепсису залишається нез'ясованим. Прогноз при сепсисі дуже серйозний. Чим пізніше ставлять діагноз і починають лікування, тим вище летальність.
Профілактика. Профілактичні заходи такі: розкрупнення й боксування дитячих палат (15—20 дітей в палаті); достатній тепловий режим (20°) і вологість (60—70%); провітрювання палат і опромінювання їх кварцом; достатня кількість сестер у дитячих кімнатах (не більш 20 дітей на сестру); ізоляція дітей від хворих матерів; достатня кількість пелюшок (25 штук на дитину) і сорочечок; старанне прання і стерилізація білизни (хоч би двостороннє прогладжування гарячим утюгом); чистота приміщення, тіла і рук обслуговуючого персоналу й матері; носіння масок персоналом дитячої кімнати та матір'ю при інфекційних захворюваннях, своєчасне звільнення персоналу з піодермією. Перев'язування пуповини в родильному будинку і вдома робить обов'язково медичний персонал тільки при обов'язкових показаннях (запах, промокання пов'язки, червоність шкіри навколо пуповини). В таких випадках пуповину змазують 1% розчином червоного стрептоциду в 70° спирті або розчином пеніциліну; пов'язку змінюють. Найкраще застосовувати на пуповину звичайну колову пов'язку із стерильним бинтом. Пов'язок з клеєм слід уникати.
Рот протирають обережно і тільки за призначенням лікаря, щоб не пошкодити слизової оболонки. Якщо появляться повтор
захворювання, родильний будинок закривають і проводять ґрунтовну дезінфекцію й опромінювання палат кварцом.
Лікування. Хвору дитину негайно ізолюють або відправляють у лікарню, їй має бути забезпечений старанний догляд і достатнє харчування грудним молоком з груді, пляшечки, ложечки, з піпетки або через зонд. Необхідно починати лікування всіма засобами вже в родильному будинку. Обов'язковим є достатній тепловий режим (20°) і вологість (60—70%), а також чисте повітря і світло в палаті. Дитині негайно роблять ін'єкцію пеніциліну в м'язи зовнішньої поверхні стегон 2—4 рази на день на протязі 7—12 днів. В дуже тяжких випадках пеніцилін вводять один раз у вену голови і три рази в м'язи. Добова доза пеніциліну на 1 кг ваги дитини 5000—10000 одиниць на 2—3 ін'єкції.
Разом з пеніциліном застосовують сульфаніламідні препарати (сульфазол, білий стрептоцид, альбуцид) по 0,2 на 1 кг ваги дитини на день, поділивши на 4 прийоми на протязі 6—12 днів. При падінні ваги застосовують підшкірні ін'єкції 50 мл стерильного 5% розчину глюкози. Для піднесення тонусу організму дитини через 3—5 днів роблять переливання цитратної крові в вени голови по 5—10 мл па 1 кг ваги дитини або вводять внутрішньом'язово протикорові сироватки по 10—20 мл на протязі 10 днів, або ж кров матері по 5—10 мл через день у м'язи стегна'. Потрібні також і серцеві засоби (10% розчин кофеїну, камфори підшкірне по 0,3 три рази на день).
Коли є виділення з пупка, то пупкову ранку змазують 1 % розчином червоного стрептоциду в 70° спирті й ставлять на ділянку пупка компрес з розчину риванолу 1 :1000 або із стерильного фізіологічного розчину. Всі гнійні вогнища своєчасно розрізають, гній із суглобів відсисають п'ятиграмовим шприцом і в порожнину суглоба вливають 10000 одиниць пеніциліну.
При наявності шкірного сепсису флегмони треба своєчасно розрізати. Мастоїдити при ранньому застосуванні комплексного лікування та опромінювання - сосковидного відростка УВЧ (10— 15 сеансів) теж нерідко проходять без операції; при відсутності ефекту обов'язкова антротомія. Пеніцилін виявляє ефект і при абсцедуючій септичній пневмонії. При сепсисі з оранжевим калом водночас з пеніциліном замість сульфазолу призначається альбуцид в тій самій дозі.