СКАРЛАТИНА
Этиология. Возбудитель скарлатины не известный. На ее этиологию существуют разные взгляды, которые вообще могут быть сведены до двух основных теорий: стрептококковой и теории фильтрующегося вируса.
Согласно стрептококковой теории, возбудитель скарлатины это гемолитический стрептококк, который образовывает специфический токсин. Эта теория была выдвинута еще в 90-х годах XIX столетие; очень большой вклад в развитие этой теории был сделан русскими учеными. Так, Г. Н. Габричевский первый предложил и осуществил прививку против скарлатины с помощью вакцины, изготовленной из культур стрептококков от больных скарлатиной; И. Г. Савченко принадлежит приоритет в получении токсина скарлатинозного стрептококка в экспериментальному его изучении.
Следующие работы Дик ( 20-те года XX столетие) дополнили теорию о стрептококковой этиологию скарлатины. Ими были предложенные: а) внутренне кожная реакция с токсином гемолитического стрептококка для определения восприимчивости к скарлатине;
б) метод профилактических прививок с помощью этого токсина;
в) лечебная антитоксическая сыворотка.
Все это широко вошло в практику борьбы со скарлатиной (см. ниже). На протяжении последних 15-20 лет вопроса о этиологию скарлатины в нашей стране очень интенсивно изучается. Некоторые ученые (М. Г. Данилевич, В. И. Йоффе и др.) склонны считать стрептококковую этиологию скарлатины довольно установленной. Однако много какие ученые, признавая большую роль стрептококка в патогенезе и ходу скарлатины, считают, что настоящий ее возбудитель принадлежит к группе так называемых фильтрующихся вирусов. Этот взгляд, выдвинутый также уже давно (40 лет тому), имеет и в настоящее время многих приверженцев, хотя и не приобрел определенное подтверждение.
Очень возможно, что скарлатина действительно вызывается фильтрующимся вирусом, который проникает, однако, в организм со стрептококком, и что, таким образом, существует тесная связь между ними.
Эта последняя теория (вирус + стрептококк) лучше за другие объясняет много какие моменты клиники болезни.
Эпидемиология. Пути передачи инфекции. Болезнь может передаваться: 1) при непосредственном столкновенье больного со здоровым прямым контактом и капельным путем (при кашле, чиханье, разговору); 2) через разные инфицированные больным вещи - одежда, игрушки, книжки и пищевые продукты (например, молоко); 3) путем бациллоносительства, когда болезнь передает здоровый человек, который сталкивался с больным и у которой на слизистых оболочках есть возбудитель болезни (об этом постоянно должны помнить медицинские работники в скарлатинозных отделениях).
Особую опасность в эпидемиологическом отношении представляют нераспознанные легкие атипичные случаи, когда больной остается на ногах и не выделяется из коллектива.
Это касается не только детей, но и взрослых, в которых скарлатина может протекать под видом ангины без высыпей. Поэтому поняло, чему в ряде случаев заболевания на скарлатину не удается установить источник заражения.
Больной заразный на протяжении всего периода болезни, возможно также и в последние дни инкубационного периода. Заразные все выделения больного (отхаркивание, слюна, моча, чешуйки эпителия во время лущения, слизь из носа и зева).
Нельзя считать точно установленным, как долго держится заразительность реконвалесцентка после скарлатины. Исследование зева и носоглотки на наличие гемолитических стрептококков не могут быть целиком надежным критерием для решения этого вопроса (вопреки утверждениям некоторых авторов). Наибольшее значение в поддержании заразительности, очевидно, имеет патологическое состояние зева и носоглотки и наличие осложнений (особенно гнойных). Принятый практически 30- 40-дневной срок изоляции больных скарлатиной не во всех случаях гарантирует от опасности занесения инфекции теми, кто выписывается из больницы. Случаи заражения ими лиц, которые их окружают после выписки (так называемые поздние контакты), наблюдаются в среднем в 3-5%. Это важно иметь в виду для того, чтобы принять меры к санации скарлатинозных реконвалесцентив и оберегание детей в окружении тех, кто выписался из больниц, от возможного заражения.
Восприимчивость человека к скарлатине сравнительно с корью ограничена, так что даже в условиях эпидемического распространения на нее болеет лишь воздержанный процент населения, которое не болело. Известно, что в многодетных семьях случай заболевания на скарлатину при своевременной госпитализации больного не редко остается единым случаем и что при занесении скарлатины в детский коллектив при правильном проведении профилактических мероприятий не обязательно возникает вспышка заболеваний.
Дети уязвляются скарлатиной особенно часто, преимущественно в возрасте от 1,5 до 10 лет. Маленькие дети до 3-6 месяцев болеют значительно реже, что объясняется изолированностью таких детей от окружающей среды и тем иммунитетом, который его ребенок получает от матери через кровь (плаценту) во внутриутробный период и через грудное молоко.
Скарлатина наблюдается в больших городах в виде отдельных костров и через определенные промежутки времени (5-10 лет) дает эпидемические вспышки разной силы и тяжести.
Заболевания чаще наблюдаются осенью и зимой, так как в настоящее время ребенок меньше бывает на воздухе и на солнце, большую часть дня проводит в закрытом помещении и чаще может иметь контакт с больными.
После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет на всю жизнь. Случаи повторных заболеваний хотя и редки, но безусловно наблюдаются.
Патогенез. Много какие вопросы патогенеза скарлатины остаются невыясненным. Спорным есть вопросы о том, есть ли скарлатина заболеванием, при котором микроб содержится в крови, или же при ней аналогично дифтерии возбудитель остается лишь в глотке, а организм терпит от токсина, который разносится течением крови.
Последнего взгляда соблюдают приверженцы стрептококковой теории скарлатины, которые таким возбудителем, что живое местное (в зеве), считают гемолитический стрептококк, который образовывает токсин. Основную картину болезни — температуру, высыпи, сосудно-нервные явления — они объясняют действием токсина, а осложнение, преимущественно гнойные, — углублением стрептококка у ткани, Супружеством Дик была предложена кожная проба, аналогичная реакции Шика при дифтерии, которая состоит из впрыскиваний 0,2 мл стрептококкового токсина в толщу кожи (реакция Дика). У людей, которые не имеют в крови антител (антитоксинов), появляется положительная реакция Дика в виде воспаления красной папулы на месте впрыскивания. Если же у людей е в крови антитоксин, он нейтрализует токсин, воспаление не развивается, и тогда наблюдается отрицательная реакция. Этим способом оказываются дети, чувствительные к заражению.
После перенесенной скарлатины реакция Дика переходит из положительной в отрицательную, что, однако, наблюдается не всегда.
Другие авторы считают, что стрептококк есть лишь микробом, который вызывает вторичные осложнения, а вся картина болезни состоит из действия циркулирующего в крови специфического возбудителя, которые его относят к группе так называемых фильтрующихся вирусов. Возможно, что этот возбудитель находится в определенной связи со стрептококком. Согласно этой мысленным взором, скарлатина есть общей гематогенной инфекцией.
При скарлатине есть две линии в течении болезни: токсичная и септическая.
Токсин скарлатинозного возбудителя действует очень выборочно на сосудно-нервный аппарат, нередко вызывая в остром периоде тяжелые нервные разлады, а на второй неделе - очень своеобразную картину сердечных разладов (скарлатинозное сердце). Это - токсичная сторона процесса, с другой стороны, очень легко и быстро развивается тяжелый местный процесс в виде некротической ангины и поражение шейных желез, и разворачиваются гнойно-септические осложнения.
В конце концов, ряд авторов считает, что при скарлатине имеет большое значение предыдущая микробная сенсибилизация организма, которая делает организм чрезвычайно чувствительным к стрептококку; в ответ на углубление последнего разворачивается картина начального периода скарлатины, которая кое-что напоминает сывороточную болезнь (аллергическая и анафилактическая теория скарлатины).
Эта теория не объясняет основных вопросов эпидемиологии и иммунитета при скарлатине (именно - ее заразность и стойкость иммунитета, вырабатываемого после перенесения скарлатины).
Приведенный взгляд интересный тем, что его можно применить для объяснения патогенеза скарлатины, особенно второго ее периода.
Теперь большинство исследователей считает, что этой измененной чувствительностью объясняется лишь чрезвычайная закономерность осложнений (нефрита, лимфаденита), что появляются в «второй период», и иногда «возвращение» основных симптомов скарлатины (высыпь, ангина) . Итак, в патогенезе скарлатины приходится различать еще и третью сторону — аллергические механизмы1.
Правильнее, однако, думать, что аллергическое состояние организма обусловленный не предыдущей сенсибилизацией стрептококком, а самым вирусом с момента его углубления в организм. Вирусы (оспа, грипп и др.) есть, как мы теперь знаем, сами по себе резкими аллергенами.
Патологическая анатомия. Первичная локализация характеризуется образованием в зеве, глотке, носоглотке воспаления в легких случаях, катарального, в тяжелых - некротического. В результате такого некроза образовываются нередко распад и язвы, которые медленно заживают рубцом. Дыхательные пути - нос, гортань, трахея - уязвляются значительно реже, но характер изменений такой же.
Вблизи расположенные железы шеи дают также явления воспаления и нередко нагноение. В тягчайших случаях в омертвение (некроз) втягиваются окружающие железы шеи и клетчатка, давая картину так называемой сухой флегмоны шеи.
В сердце - явления белкового и жирового перерождения мышцы, миокардиты.
Острые эндокардиты - сильное редкое явление при скарлатине. Обычно они септической природы. Наблюдаются вместе с другими септическими проявлениями, в частности, с гнойным перикардитом, и быстро приводят к смерти.
Иногда доброкачественные эндокардиты, которые развиваются во время и после скарлатины и приводят к пороку сердца, есть, как показывают современные исследования, ревматическими. Скарлатина может заострить и активизировать скрыто протекающею ревматическую инфекцию. В генезе таких обострений значительную роль, сыграют аллергические механизмы.
Рис. 50. Типичный средне тяжелый случай скарлатины у мальчика 6 лет.
Нефрит есть преимущественно поражением сосудистой аппарата почки (острый гломерулит, септический и интерстициальный нефрит), что протекает изолировано или чаще в сопровождении нефрозу - дегенеративного изменения в искореженных канальных. Обычным и наименее типичным для скарлатины и есть такое диффузное поражение почки,
Из других осложнений отмечаются: отит, мастоидит, гнойный лимфаденит, пневмония.
Наиболее тяжелой есть картина общего стрептококкового сепсиса с гнойными кострами во внутренних органах, гнойным поражением суставов и иногда гнойным менингитом. За последние годы тяжелые осложнения скарлатины наблюдаются редко.
Клиника. Инкубационный (скрытый) период болезни длится в среднем 4-6 дней, иногда сокращаясь до нескольких часов, иногда затягивая до 11 дней. Клинических проявлений в это время нет.
Начало и ход. Болезнь начинается чаще всего быстрым повышением температуры до 39—40°, дурнотой, блеванием, головной болью, нередко ознобом и болями при глотании (у старших детей). У маленьких детей, а в тяжелых случаях и в старших, могут наблюдаться мозговые явления: судороги, маячение, сонливость, помрачение сознания. При осмотре больного в большинстве случаев кожа в настоящее время еще чистая, в зеве бывает уже заметная яркая, часто точечная краснота (на мягком небе и язычке), ограниченная по краю твердого неба.
Рис. 51. Пластинчатое лущение на пальцах рук при скарлатине
Через несколько часов, а чаще в конце первой или в начале на вторые сутки появляется высыпь и обычно на вторые-третьи сутки в типичных случаях скарлатины бывают выражены основные ее признаки, из которых характерным есть: высыпь, поражение зева, интоксикация (общая отравленность).
Высыпь начинается из шеи, верхней части груди и спины, быстро распространяется по всему телу и большей частью на 2 - 3-ю пор достигает свое полного развития. Лучше всего она выражена на внутренней и сгибающей поверхностях концовок (в локтевых, паховых и подколенных участках), передней и боковых частях груди и на нижней горной долине живота (в этих местах она обычно неясно выражена и тогда, когда она мало заметная на других местах). Характер высыпи разный: иногда это лишь краснота кожи - эритема, чаще с самого начала - мелко точечный высыпь на эритематозном фоне. В тяжелых случаях высыпь на ягодицах и на концовках может иметь характер крупно точечного, даже пятнистого, иногда слегка экссудативного.
Высыпь бывает разных оттенков в зависимости от тяжести случая- от розового до насыщенно красного, в тяжелых случаях - цианотичного оттенка. В тяжелых случаях появляются более менее значительные кровоизлияния в коже (рис. 49). Отдельные кровоизлияния, особенно в местах сгибов, наблюдаются нередко и в нетяжких случаях.
Высыпание нередко сопровождается зудением.
Если провести пальцем по коже скарлатинозного больного, не очень резко прижимая, то через несколько секунд (7-8) появляется четкая белая полоса (белый дермографизм), что делает высыпь хорошо заметной. В тяжелых случаях эта «белая линия» выражена очень слабо или совсем не появляется, что имеет большое прогностическое значение.
Очень характерный вид имеет лицо скарлатинозного больного: середина лица - губы, нос, подбородок - остаются белыми, резко отличаясь от красных щек (скарлатинный треугольник).
При осмотре зева впадает в вече яркая окраска его слизистых- сочная яркая ангина («горящий зев»). В легких случаях она катаральная, в случаях средней тяжести - фоликулярно-лакунарная или же, обычно не раньше 2- 3-го дня болезни, некротическая воздержанной степени. Тяжелые случаи характеризуются широкими грязными глубокими некрозами, как захватывают зев, мигдалики, боковые и задние стенки глотки и носоглотку. Из носа часто появляются разъедающие выделения в связи с тяжелым некротическим процессом в носу.
Очень типичный язык – в первые 2-3 дня он сухой и обложен белым нальотом, с 3-го дня очищается из кончика и краев и становится тучным, красным с резко выступающими сосочками (малиновый язык).
Шейные железы, которые собирают лимфу от зева и глотки (тонзилярни), припухают (при катаральный ангине нерезко, при некротичний - довольно значительно); в более тяжелых случаях клетчатка вокруг них воспаляется (периаденит), а в тягчайших случаях - становится помертвелой (аденофлегмона); в этих случаях по шее развивается очень болевой красный, твердый как доска опухоль. Со временем кожа над ней расплавляется, и на шее образовывается обширный распад тканей с оголением мышц и сосудов. Такие случаи часто заканчиваются смертью.
В разжигании высыпи кое-что, припухают все периферические лимфатические железы - они сочные и достигают иногда величины горошины.
Интоксикация (общее отравление) обозначается повышенной температурой (39—40°), головной болью, разбитостью. В тяжелых случаях наблюдается слабость, маячение, бессознательность, иногда судороги и менингитные симптомы (ригидность затылка, красный дермографизм, симптом Кернига). Пульс ускорен, несоответствующее к температуре (140-180 ударов на минуту). Кровяное давление повышено, кожа сухая, потовыделение нет. В органах в этот период особых изменений не наблюдается. Отмечается лишь небольшая эмфизема легких (относительная граница сердца неясно определяется и печеночная тупость стоит на VII-VIII ребре).
Моча уменьшена в количестве и насыщена. Иногда в ней наблюдается белок и цилиндры, увеличенное количество уробилина.
В крови — высокий лейкоцитоз (до 20 000—30 000 и больше лейкоцитов) с нейтрофилезом и палочкаядерном сдвигом; отсутствие или уменьшения эозинофилов, которые с 3— 4-го дня изменяется их увеличением. Реакция оседания эритроцитов (РОЕ) повышенная (С—60 мм на час за Панченковим).
Кишечник обычно работает нормально, иногда появляется запор, лишь у грудных детей и в очень тяжелых случаях у старших детей развиваются поносы.
У грудных детей процесс протекает нередко атипично; высыпь бывает выражен нерезко, интоксикация обозначается большим беспокойством ребенка и отказом от груде.
Такие симптомы скарлатины на высоте процесса (2-3 сутки) в типичных случаях средней тяжести.
Ход типичного случая средней тяжести. Болезнь достигает своего разжигания на 3- 4-и день. Такое состояние может длиться до 5- 6-го, реже до 7- 8-го дня, а потом явления начинают убывать.
Высыпь начинает бледнеть и исчезать, оставляя после себя незначительную пигментацию лишь в тех случаях, когда она была очень резкая и насыщенная.
Чрезвычайно типичным для скарлатины есть лущения, которое начинается обычно на 2-му недели болезни. Лущение бывает пластинчатое. Обычно оно начинается из концов пальцев, захватывая иногда всю ладонь и подошву. Заканчивается оно на 6- 7-му недели болезни. При очень значительном и особенно милиарном высыпи ( с элементами в виде мелких беловатых пузырьков с серозным содержимым) лущение может начаться раньше, иногда еще к исчезновению высыпи, и захватить туловище.
Изменения в зеве исчезают в разные сроки в зависимости от формы болезни: катаральные и фолликулярные ангины исчезают на 4-5- 6-и день; некротические могут затягивать очень долго, параллельно с неправильной высокой температурой, лимфаденитом, давая осложнение в виде язв боко-глоточных и задне-глоточных абсцессов, которые медленно заживают и иногда бывают источником сепсиса.
Отравленность в случаях средней тяжести исчезает на 4— 5-и день; температура спадает то быстрее, то медленнее, головная боль проходит, появляется аппетит, уменьшается лейкоцитоз и нейтрофилез, появляются эозинофилии. Иногда эти изменения происходят еще раньше — на 3-тю пор, и довольно быстро, так что на начало 2-го недели в случаях средней тяжести у ребенка бывает уже нормальная температура, общее состояние становится довольно добрым, и ребенок кажется здоровой. В этот период разворачиваются, однако, очень характерные симптомы со стороны сердца, известные под названием «скарлатинного сердца». Пульс становится редкий (брадикардия) и неправильный (аритмия), границы сердца нерезко расширяются, появляется нечистота первого тона, а иногда шум, спадает кровяное давление и увеличивается печень, исходя из подреберья на 2—4 см. Такое состояние длится до 3 недель, потом он постепенно проходит; не угрожая жизни и не требуя особых мероприятий лечения, кроме покоя.
Относительно сути «скарлатинного сердца», то старательное изучение этого вопроса (клиническое, электрокардиографическое и рентгенологическое) разрешает признать, что миокардит не может быть принятый за основу проявлений «скарлатинного сердца».
Причина этих разладов в основном заключается в нарушении под влиянием токсина нервной регуляции деятельности сердечно-сосудистого аппарата, который обозначается и на функции сердечной мышцы (вегетативно обменные разлады, «инфекционное сердце»).
Миокардит наблюдается лишь в тяжелых септических случаях скарлатины. В последние годы описанные под названием «аллергического миокардита» сердечно-сосудистые разлады, которые возникают в аллергическом периоде скарлатины и отвечают своими проявлениями картине миокардита легкой степени; ход их - благоприятный.
Очень редко, как проявление септикопиемии, при скарлатине могут возникнуть септические перикардиты и эндокардиты.
Эндокардиты, которые иногда развиваются на протяжении скарлатины, во втором, аллергическом периоде ее и заканчиваются пороком сердца, обязанные своим происхождением не скарлатине, а обострению ревматической инфекции.
Если не развиваются осложнение, то больной на 4-му недели чувствует себя здоровым и ему можно разрешить вставать из кровати. Однако такой ход бывает не всегда, и скарлатина часто дает ряд осложненные.
Ранние осложнения. Эти осложнения появляются иногда уже из первых дней.
Лимфаденит. Припухшие в первые дни железы через 2-4-5 дней начинают обычно уменьшаться и приходят к норме, а потом вдруг снова начинают сильно увеличиваться, становятся болевыми и вызывают значительное повышение температуры.
Так может длиться на протяжении ряда дней, и дело заканчивается или розсасыванием (простой лимфаденит), или гнойным расплавлением (гнойный лимфаденит), что нуждается в разрезе. Причина таких лимфаденитов - углубление стрептококка, который обычно оказывается в гное.
Простые или гнойные отиты (воспаление среднего уха) могут также развить в первые дни болезни. Признака - боль, повышение температуры, при гнойных отитах - течение из уха.
Гнойные отиты могут тянуться очень долго, приводят часто к снижению слуха, а в случаях тяжелых некротичних повреждений среднего уха с гибелью слуховых косточек процесс иногда переходит на внутреннее ухо, которое вызывает тяжелое повреждение слуха и иногда полнейшую глухоту.
В других случаях процесс из пустоты среднего уха переходит на дополнительные пустоты, захватывает каморки антруму и сосковидного отростка, в результате чего развивается мастоидит — осложнение, которые может нуждаться в хирургическом вмешательстве (трепанации сосковидного ростку). В связи со всем этим воспаление уха есть очень опасным осложнением диплострептококковой этиологии, которые может быть источником развития септикопиемии. Необходимо поэтому очень внимательно следить за его ходом и проводить энергичное лечение (см. ниже).
Из других ранних осложнений при скарлатине могут наблюдаться воспаление дополнительных пустот носа (синусити): этмоидит, фронтит и гайморит.
Для этмоидиту характерные: наличие сильных выделений из носа, отек и болючесть в участке глаза и выпячивание глазного яблока; для фронтиту - отек перенесся и лба в участке надбровных дуг; для гайморита - припухание и болючесть в участке щеки и нижнего века.
У маленьких детей нередко наблюдаются заглоточные и бокоглотковые абсцессы, а также стоматиты - афтозни, язвенные и некротические.
Пневмонии, обычно мелко костровые, наблюдаются в первые недели скарлатины сравнительно не часто, преимущественно у детей раннего возраста, чаще всего при комбинации с гриппом или же при тяжелых септических формах скарлатины. Нередким спутником пневмонии являются гнойные плевриты, которые могут возникать и первично (гематогенным путем). И пневмонии, и плевриты обычно диплострептококковой этиологии.
Доброкачественным осложнением, которые развивается большей частью в конце 1-го и начала 2-го недели скарлатины, есть синовит (серозное воспаление синовиальных оболочек суставов), который характеризуется болевым припуханием, преимущественно мелких суставов (кистей, стоп, пальцев, реже других) и повышением температуры. Явления преходящие и имеют невольное оборотное развитие, в генезе их сыграют роль токсичный и аллергический факторы.
Скарлатина протекает разнообразно и есть очень опасной болезнью; иногда и в относительно легких случаях с 4- 5-го дня болезнь может приобрести более тяжелый ход, могут рано развить множественные гнойные осложнения, которые конец концом приводят к септикопиемии, т.е. к появлению стрептококка в крови и локализации его в органах. Септикопиемия клиническое чаще всего проявляется гнойным поражением суставов и септическим интерстициальным нефритом.
Причина сепсиса, который рано надвигается, есть вялые некротические процессы зева, глотки, носоглотки, гнойные отиты и скрыты мастоидиты.
Редко встречаются при скарлатине поражения гортани и трахеи, которые дают явления стеноза (крупа). Они чаще наблюдаются в тяжелых случаях и у маленьких детей. Большей частью это бывает при комбинации с гриппом.
Поздние осложнения. На 2-му недели кажется нередко, что больной со средне тяжелой формой скарлатины совсем поправился - температура у него нормальная, сон и аппетит восстановились, отмечается лишь лущение кожи на руках и ногах и незначительные остатки сердечных явлений. Однако такое состояние еще не дает врачу права успокоиться. В немалом числе случаев на 3-му недели (15- 20-те дни), а иногда и позднее неожиданно развиваются так называемые поздние осложнения, которые характеризуются новым повышением температуры, ухудшением общего состояния, иногда даже появлением симптомов начального периода в виде ангины и высыпи (так называемый рецидив скарлатины).
Нередко на 3- 4-му недели скарлатины возникает своеобразный синдром, известный под названием «аллергическая волна». Он выражается в повышении температуры, ускорении пульса, снижении кровяного давления, увеличении и сочности периферических лимфатических узлов, появлению неустойчивых высыпав пятнистого и уртикарнова характера. В части случаев эти явления довольно быстро исчезают, иногда вслед за аллергической волной развиваются те или другие осложнения.
Из таких осложнений самыми типичными есть нефрит и лимфаденит, которые нередко протекают вместе. Кроме повышения температуры, в начале развития нефрита часто наблюдается дурнота или блевание, уменьшается количество выделяемой мочи, она становится темной, насыщенной, нередко быстро становится кровавой. Одновременно с этим (иногда даже раньше, в других случаях кое-что позднее) развиваются общие отеки. Лицо бледное, отекает; появляются отеки концовок и туловища, а в тягчайших случаях - водянка пустоты (жидкость определяется в пустоте живота, в пустоте плевры и перикарда).
Очень рано и точно определяется задержка воды и увеличение веса при систематическом взвешивании больного.
При анализе мочи в ней обнаруживают белок, иногда в значительном количестве; появляются разного вида цилиндры, лейкоциты, удельный вес увеличивается.
Нефрит - это не только заболевание почек. Это - болезнь всего организма, при которой сильно терпят сосуды, особенно капиллярные, нарушается обмен веществ (в первую очередь водно-солевой и азотистый), изменяется состав крови относительно содержимого белков и их фракций и других компонентов.
В клинической картине при остром скарлатинозном нефрите сердечно-сосудистый синдром занимает ведущее место: одним из очень ранних и постоянных симптоме есть повышения кровяного давления в связи с общим спазмом сосудов; появляется акцент сердечных тонов, особенно акцент второго тона па аорте, иногда шумы, изменение границ сердца. Пульс становится напряженным, замедленным. В тяжелых случаях при развитии значительных отеков и водянки пустот робота сердца сильно затрудняется, и больной может погибнуть в связи со слабостью сердца преимущественно от миокардиальной недостаточности, обусловленной дегенеративными, воспалительными и ишемическими процессами в сердечной мышце.
Наиболее важными симптомами, которые свидетельствуют о миокардиальную недостаточность, которая развивается, есть: тахикардия, ритм галопа, одышка, цианоз и увеличения печени.
В тяжелых случаях выделения мочи может совсем прекратиться (анурия), и развивается отравление организма невыделенными продуктами обмена веществ, который приводит к уремии. При задержке в тканях и крови хлористого натрия и при отеке мозга развиваются приступы клонических судорог, которые идут одна за одной, и бессознательность - эклампсическая уремия, которая нередко, однако, может пройти через несколько минут или часов. Следствием ее может быть иногда временная слепота (амавроз).
Опаснее так называемая настоящая — азотистая — уремия в связи с недостаточным выделением через почки продуктов, белкового обмена, которая проявляется головной болью, комой, запахом мочи из рта, чрезвычайно высоким кровяным давлением, низким удельным весом мочи. При исследовании крови определяется повышение остаточного азота (норма для детей: 30—40 мг %). Азотистая уремия обычно заканчивается смертью. При остром нефрите она встречается очень редко, бывает при хронических заболеваниях почек.
Нефрит длится 2-4 недели и может закончиться полным выздоровлением; редко он затягивает до 3 месяцев и чрезвычайно переходит-редко^-переходит в хроническую форму. Смерть при нефрите может настать вол уремии, нарастающей водянки пустот с сердечной-слабостью, пневмонии, гнойных осложнений.
Нефрит нередко сопровождается простым лимфаденитом, когда параллельно с нефритом на 3-му недели сильно опухают лимфатические железы. Нагноения редкие. Иногда такой лимфаденит развивается изолировано, без нефрита, на 3-му недели. В позднем периоде наблюдаются и другие осложнения, как, например, отит, поражение суставов.
Причиной таких поздних осложнений после промежутка временного благополучия считают измененную реактивность организма, состояние повышения чувствительности, аллергию. Эти осложнения и высыпь и ангина, которые бывают при этом, относят за счет повышенной чувствительности организма, сенсибилизированного в первый период скарлатины.
Формы скарлатины. Скарлатина дает очень большое разнообразие форм, отличных относительно тяжести проявлений и хода; возле с легчайший формами с абортивным ходом и с тяжело распознаваемыми, так называемыми стертыми, формами, встречаются» чрезвычайно тяжелые гипертоксические формы, которые приводят к смерти на протяжении 1-2 суток (так называемая молниевая скарлатина). При клинической классификации всех этих форм скарлатины нужно учитывать их тип, тяжесть и ход (см. схему классификации, ст. 378).
При типичных формах ясно выраженные все основные признаки-скарлатины; при атиповых - неустойчиво выраженный или совсем выпадает один из кардинальных симптомов скарлатины - высыпь или» ангина. Это так называемые стертые формы скарлатины, а также экстрабуккальная скарлатина (хирургическая, ожоговая). К атиповой скарлатине относят также гипертоксичные случаи, при которых чрезвычайно резко выраженная общая интоксикация и слабо - ангина и высыпь.
При определении тяжести скарлатины руководствуются степенью общей интоксикации и интенсивностью местного процесса (в зеве, носоглотке, железах).
При определении хода учитывается отсутствие или наличие осложнений или волнообразных вспышек процесса и их характер, формы, при которых проявляется преимущественно картина тяжелой отравленности организма, принадлежат к токсичным, а формы, при которых на первый план выступает тяжелый местный процесс с ранними многочисленными осложнениями и развитием сепсиса, - к так называемым септическим формам.
При легкой форме скарлатины интоксикация незначительная, температура невысокая, ангина катаральная, железы немного увеличены, высыпь доброкачественный. Все симптомы быстро приобретают; обратного развития. Гнойные осложнения редкие. Возможные поздние осложнения, в частности нефрит.
При средне тяжелой форме скарлатины интоксикация и местный процесс в зеве хорошо выражены, но воздержанной силы, температура высокая, высыпь равномерный, с хорошей сосудистой реакцией и четким белым дермографизмом, ангина лаккулярная или некротичная, но с имело распространенными и неглубокими некрозами, воздержанный регионарный лимфаденит.
Типы Тяжесть Ход
1. Типичные формы 1 И. Легкие формы И. Без аллергических волн,
а) переходные (А, Б, В) и осложнений
к средней тяж
кости
А. С преобладанием II. Формы средней тяж- II. 3 аллергическими волнами
ТОКСИЧНЫХ явлений (токсичные формы) кости
а) переходные (А, Б, В) осложнениями:
а) аллергической типа
Б. С преобладанием местного процесса к тяжелым
ИИИ. Тяжелые формы Показатели тяжести: (нефрит, синовит
реактивный лимфаденит);
Общие Местные б) гнойными;
В. Мешанные формы. Атипови формы
Г. Формы с гравиро а) менипго-
енцефили-
тичний а) ранние обширни
некрозы в) септикопиємиєю
III. Абортивный ход
ими симптомами синдром б) адено-
.б) ранний флегмоны
а) гипертоксичии обминно-
формы пегеїа
б) геморагични формы ТИНИНИ
синдром
Д. Стертые фопми (ранний
(скарлатина без симпатн
высыпьу) кодарм);
Э. Екстрабукальни В) гемора-
формы (хирургич- гичний
на, ожоговая) синдром;
г) ранние об.
яви сеп-
тикопие-
миї
Опасность может возникнуть лишь в более поздний периоде при развитии осложнений, которые бывают чаще, чем при легкой форме (нефрит, лимфаденит, гнойные осложнения, иногда и обще септические осложнения).
Тяжелые формы. В клинической картине тяжелых токсичных форм скарлатины чертой является быстрое развитие общей интоксикации, которая исчисляется иногда часами, с резким поражением нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата, который создает серьезную угрозу для жизни больного. При очень резкой пораженностью проявлений эти токсичные формы приводят уже на протяжении 1-2 суток к коллапсу и смерти (гипертоксичная, молниевая скарлатина). В основному симптоматология токсичной скарлатины характеризуется таким: бушующее начало, очень высокая температура, многоразовое неудержимое блевание, беспокойство, маячения, нарушение сознания или бессознательное состояние, менингитные симптомы, коматозное состояние, адинамия, узость зрачков, инъекция склер, скудный неравномерный цианотичный высыпь с геморрагиями, белый дермографизм отсутствующий или едва выражен, очень вялая сосудистая реакция кожи, цианоз губ и похолодание концовок, очень частый, слабый пульс, эмбриокардия, ослабление тонов, спадание кровяного давления. Изменения в зеве и железах могут быть небольшие. Итак, при описанной картине наблюдается раздражение или угнетение центральной нервной системы и поражение вегетативно-эндокринного аппарата, чем и объясняется возникновение тяжелой сосуда - сердечной недостаточности.
Тяжелые токсичные формы скарлатины наблюдаются преимущественно у более старших детей и в порядке исключения в маленьких. При этой форме показано по возможности раннее введение противоскарлатинозной сыворотки.
Синдром токсичной скарлатины
Общее состояние
1. Возбуждение, маячения или задавленность, сонливость, гипертермия (свыше 40°).
Кожа
2. Цианотичный высыпь с петехиями.
3. Замедленная вазомоторная реакция.
4. Белый дермографизм отсутствующий или слабо выражен, прерывистый, что
быстро исчезает.
Слизистые оболочки
5. Инъекция сосудов склер.
Нервно - сосудистая система
6. Суженный зрачок с вялой реакцией на свет (парез симпатичного нерва) или зрачка точковые без реакции на свет (паралич симпатичного нерва).
7. Упрямое многоразовое блевание.
8. Ускоренные редкие испражнения с зеленью.
9. Снижение кровяного давления.
10. Отсутствие брюшных рефлексов.
Наиболее тяжелой и угрожающей есть геморрагичная форма, когда, рядом с тяжелыми общими явлениями, развиваются множественные кровоизлияния в кожу. Конец обычно смертельный.
Септические форме встречаются чаще у маленьких детей и характеризуются быстро нарастающим развитием обширных и глубоких некрозов в зеве, большими лимфаденитами и аденофлегмоной. Осложнение преимущественно гнойные, многочисленные (отит, лимфаденит, мастоидит, гнойный артрит, пневмония, гнойный плеврит, септический нефрит и общая септицемия и септикопиемия). Скарлатинозная антитоксическая сыворотка слабо действует при септической скарлатине.
Показанная энергичная пенициллинотерапия, переливание крови, сыворотка выздоравливающих, разные виды гемотерапии.
Стертые формы отличаются отсутствием или недостаточно ясной выраженности одного из основных симптомов - высыпь или ангины - или изредка того й второго. Эти формы в последнее время встречаются довольно часто и очень трудные для диагностики. Однако при старательном осмотре можно проявить малозаметные следы высыпи на коже и изменения на слизистой.
Ниже мы приводим характерные симптомы, которые помогают в диагностике стертых форм скарлатины.
Кожа
1. Точковидность в локтевых, паховых, паховых и подколенных сгибах.
2. Сухость кожи.
3. Раннее лущение на ушных раковинах, за ушами, на лбу, на отвесах, мошонке, вокруг ануса (с 2- 3-го дня болезни).
4. Дермографизм белый до 3- 4-го дня с замедленным появлением и быстрым исчезновением. После 3- 4-го дня дермографизм появляется рано и держится долго.
5. Скарлатинный треугольник (большую бледность подбородка) можно увидеть и после исчезновения высыпи на побледневшему лицу.
Слизистые оболочки
6. Сухость губ и носа.
7. Энантема в зеве (точковидность на языке и мягком небе).
8. Сосочковесть языка.
Железы
9. Увеличение и боль тонзилярных желез.
С е р ц е в об - сосудистая система
10. Тахикардия к 4-го дня, после чего брадикардия, нечистота первого тона или систоличный шум, аритмия.
Большое значение имеют данные анамнеза с указаниям на наличие контакта, костра в детском учреждении или указан матери на высыпь, который появился и потом исчез.
Экстрабуккальная скарлатина (раневая, ожоговая) характеризуется короткой инкубацией (1-2 дня), особым развитием высыпи, который начинается обычно из места ранения или ожога, отсутствием или слабой поражением ангины (наличие некротичной ангины говорит против экстрабуккального происхождение скарлатины). Ход ее большей частью легкий. Если и наблюдаются осложнение и случаи тяжелого хода с летальным концом, то при этом нужно учитывать значение первичного заболевания (обширные ожоги нередко и сами по себе дают значительную интоксикацию и сопровождается септического типа осложнениями). Особенности скарлатины последних лет. За последние годы заболевания на скарлатину в разных местах СССР характеризуются воздержанным снижением тяжести начальных проявлений болезни, значительным уменьшением числа осложнений и легкостью их хода. Тяжелые токсичные и септические формы встречаются как редкое исключение. Наблюдается много стертых случаев скарлатины и скарлатина с абортивным ходом. Такой легкий ход скарлатины может быть поставлен в связь с улучшением состояния здоровья детского населения на фоне неуклонного роста материально-бытового уровня жизни трудящихся, а также с достижениями советской медицинской науки, в частности, качеством госпитализации, режима и разработкой и применением новых эффективных методов лечения (пенициллинотерапии и профилактики и др.). Прогноз. Прогноз при скарлатине нужно ставить с большой
осторожностью.
Тяжесть скарлатины не всегда определяется в первые дни болезни; иногда в начале заболевания скарлатина бывает средней тяжести, а с 4- 5-го дня болезни ход ее приобретает тяжелый характер.
Очень тяжело предусмотреть, разовьются ли осложнение и который будет их конец. Во всяком случае до конца 3-го недели нельзя быть целиком спокойным за конец (от поздних осложнений не гарантированные и легкие случаи скарлатины).
Опасные случаи, в которых с самого начала болезни развиваются бушующие явления со стороны нервной системы и сердечная слабость, а также те, в которых рано появляется тяжелая некротичная ангина и аденофлегмона. Такая септическая скарлатина особо опасная для детей в возрасте до 3 лет.
Летальность зависит от формы скарлатины, возраста, состояния ребенка. Чем младший ребенок, тем летальность высшая. В среднем процент летальности в довоенные года колебался от 7 до 10, в последние годы, через более легкий характер эпидемии и вследствие значительных успехов в деле терапии скарлатины (особенно благодаря применению пенициллина), летальность от скарлатины снизилась почти к нулю (она измеряется десятыми и даже сотыми судьбами процента). Присоединение к скарлатине вторичной инфекции (грипп, корь, дифтерия, ветреная оспа) всегда ухудшает прогноз.
Гигиена, уход и лечения. Лечение скарлатины, как и других инфекций, должны проводиться по принципу комплексной патогенетичной терапии, составляясь из общих мероприятий, которые обеспечивают больному надлежащий уход, питание и режим, из применение методов этиотропной, а также стимулирующей терапии и специального лечения осложнений.
Гигиеничная обстановка имеет сильное большое значение для благоприятного хода скарлатины. Комнату нужно хорошо проветривать, температура в ней не должна быть высокой. В теплую пору года больной может находиться на открытом воздухе или в комнате при широко открытых окнах.
Зимой необходимо старательно проветривать помещение. Больного на это время нужно укрыть и, если нужно, согреть грелками. Комнату не следует затемнять. Очень полезные тепле (36—38°) гигиеничные ванны.
Очень важный уход за кожей и слизистыми оболочками. Если кожа сухая и лущится, ее смазывают жиром. В тяжелых случаях, чтобы не было пролежней, нужно класть больного кругом и протирать каждый день участок крестца водкой
3 водой или разбавленным спиртом, или просто переваренной водой.
Старшие дети должны (если разрешает их состояние) полоскать рот и зев. Тяжело больным и маленьким детям 2 — 4 раза на день осторожно очищают ясная, губы и язык влажной ватой, намотанной на пинцет. Можно пользоваться 2% раствором борной кислоты, очень слабыми растворами марганцовокислого калия, 0,85% раствором NaCl или даже переваренной водой. Губы, язык, ноздри смазывают вазелином или маслом. Носовые хода, если они забиты слизью, нужно прочищать ваттным жгутиком, смазанным маслом или вазелином.
В тяжелых случаях нельзя усаживать больного горшком, а нужно класть его на подкладное судно.
Диета. В первый период скарлатины при наличии повышенной температуры и изменений в зеве глотания затрудненное, поэтому больному нужно давать редкую и полуредкую пищу. Назначают молоко, кефир, кислое молоко, кофе со сливками, каши, киселе, бульон, заправленный крупами и желтком. Очень полезно давать соки (виноградный, яблочный, ягодный, морковный, помидорный) — по 25— 50—100 мл на день, в зависимости от возраста. В этот период необходимое достаточное и полноценное питания при значительном введении жидкости (необходимо часто поить больных, особенно тяжело больных). Порции не должны быть большие: пищу можно давать 5-6 раз на день, а маленьким детям и через 2 часа (8-10 раз), пища должна быть хорошо и вкусно изготовленная и подогретая.
После того как температура спадет и состояние зева улучшится можно, переходить к обычной полноценной, но не грубой пищи. Нет потребности, как это делали раньше, лишать ребенка мяса и держать ее на молочной или безбелковой диете. Можно назначать мясо в виде фрикаделек и котлет, рыбу, курку, яйца (один желток), редко свареные или крутые (не больше одного яйца на день старшим детям), супы мясные и овощу, пюре, запеканки, белый хлеб, сыр, масло, пища должна быть разнообразная. Необходимо давать ребенку свежие фрукты и овощи. Полезно назначать рыбий жир. Не рекомендуется лишь грубая пища, например, такая, как редька, редиска, соленые огурцы и консервы.
Эту диету нужно назначать, старательно контролируя работу почек и соответственно изменять, если только появится подозрение: на воспаление почек (см. ниже). Если ребенка плохой аппетит, нужно следить за тем, чтобы она съедала нужную порцию.
Питание тяжело больных, в которых на протяжении продолжительного времени держится повышенная температура, есть некрозы, развивается упадок питания и нет аппетита, представляет большие трудности и нуждается в серьезном внимании. При начальных явлениях тяжелой отравленности с помрачением сознания рекомендуется давать достаточное количество жидкости (чай с сахаром и соком, 5% раствор глюкозы), можно делать клизмы с 5% раствором глюкозы, и, в конце концов, вводить ее (в стерильном виде) под кожу. Нельзя допускать, чтобы ребенок голодал или питалась однообразной, углеводной, непитательной пищей, пища должна быть легко усваиваемая, хорошо приготовленная, вкусная и содержать достаточное количество белков, (особенно белков молока) и полноценные жиры. Необходимо, чтобы ребенок получал свежие фрукты, овоще или соки. При упадке питания нужно назначать рыбий жир даже при повышенной температуре. При высокой температуре, которая держится на постоянных цифрах, целесообразно назначать ежедневные теплые ванны (37°). Если температура очень высокая (40° и выше) и сопровождается помрачением сознания, — можно делать 1—2 раза на день холодноватые обвертывания на 10—12 минут (температура воды 36—38°). На главу кладут холодную влажную примочку или пузырь с льдом.
Серотерапия скарлатины применяется уже давно, с начала XX столетие. Сначала применяли против стрептококковые сыворотки, которые изготовляются путем иммунизации коней свежо выделенными из зева скарлатинозных больных стрептококками. Современные противоскарлатинозной сыворотки готовят с помощью иммунизации коней токсинами.
Сыворотка действует преимущественно антитоксическое - уменьшает общие явления отравленности и тяжелые нервные и сосудистые явления.
Применение она показана в тяжелых случаях токсичной скарлатины и переходных к ним формах. Она действует лишь при введении в первые 3-4 дня болезни. Доза: 30000-50000 единиц при токсичной скарлатине; доза эта может быть повторена на второй день. Сыворотка вводится внутримышечно.
Сыворотка в большинстве случаев чудесно снимает симптомы интоксикации. При осложнениях действие ЕЕ очень незначительная и не предотвращает развитие осложнений. Влияние ее заметный преимущественно при токсичных формах скарлатины: септическая скарлатина с аденофлегмонной действию не подвергается; всегда нужно помнить, что и при применении сыворотки уход, диета и симпатичные мероприятия сыграют огромную, решающую роль в лечении.
Отрицательной стороной серотерапии является сывороточная болезнь. Чтобы смягчить сывороточную болезнь и предотвратить опасность анафилактичного шока необходимо вводить сыворотку за методом Безредки и пользоваться очищенными от балластных белков сыворотками. Такие диализированые сыворотки в последние годы получают широкое применение (см. Сывороточная болезнь).
У маленьких детей при септической форме скарлатины рекомендуется применять сыворотку выздоравливающих, получаемую от больных, что переболели на скарлатину несколько недель и месяцев назад. Сыворотка должна быть подогрета до 58° («инактивирована»), чтобы убить спирохету сифилиса, если такая была бы, и проверенная на реакцию Вассермана. Доза 100—150 мл. Однако этот метод имеет ограниченное значение в связи с тем, что тяжело достать сыворотку от выздоравливающих.
В тяжелых септических случаях применяется переливание крови (50—100—150 мл), оно противопоказанное при наличии выраженного токсикоза.
В септических случаях и случаях средней тяжести с ранними осложнениями эффективные внутримышечные инъекции 60 мл нормальной человеческой сыворотки, а также внутривенные и внутримышечные введения плазмы. После инъекции наблюдается спадание температуры, улучшение общего состояния и местных явлений. При недостаточном эффекте инъекции могут быть повторенные через 2-3 дня.
В настоящее время достигнуто больших успехов в лечении скарлатины и ее осложнений, благодаря применению пенициллина- очень могущественного средства при лечении септических форм скарлатины и осложнений гнойного типа.
Пенициллин нужно применять во всех случаях скарлатины со значительным поражением зива и носоглотки, особенно у маленьких детей, а также при возникновении осложнений гнойного типа. Вводится он внутримышечно по 100000 - 200000 на день на протяжении 7-10 дней или больше, в зависимости от клинических показаний. (В последнее время полученные данные об эффективности применения пенициллина не только в виде инъекций, но и путем аэрозольной ингаляции) . .
В случаях мешанных заболеваний на скарлатину и грипп при наличии пневмонии показанное комбинированное применение пенициллина и сульфамидов в обычных дозах.
Большое значение для благоприятного хода скарлатины и предотвращение осложнений имеет правильная система размещения больных (организация одномоментного заполнение ими отделение, широко внедряемый режим аэрации и старательное выполнение мероприятий по предотвращению перекрестной инфекции). Возле с санацией зева и носоглотки с помощью антибиотиков, достигается уничтожения числа осложнений и уменьшение срока заразительности скарлатинозных реконвалесцентив и, таким образом, сокращается период госпитализации скарлатинозных больных.
Лечение осложнений. В случаях скарлатины средней тяжести применять сердечные средства не нужно.
Сердечные средства приходится применять в тяжелых случаях, особенно в случаях токсичной скарлатины с явлениями сердечной слабости.
Можно рекомендовать подкожные инъекции кофеина, кардиазола, камфары, внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты.
При лечении осложнений гнойного типа (назофарингит, некротичная ангина, синусит, лимфаденит, артрит и др.) ведется пенициллинотерапия в достаточном дозировании (200 000-300 000 на пор, в зависимости от тяжести проявлений на протяжении 7-10 дней в соответствии с клиническими данными). Наряду этим, применяется и
местная терапия.
При тяжелых процессах в носу и носоглотке нужно применять в виде капель 2% раствор протаргола или адреналин (1:10000). При воспалении желез - тепло в разных видах (грелка, согревательный компресс, синий свет, соллюкс). Особенно хорошие результаты дает ультрафиолетовое облучение участка шеи эритемными дозами. При плотных лимфаденитах для ускорения нагноения и при аденофлегмонах можно применять припарки из льняного семени. Когда наметилось нагноение желез, делают разрез. При синовитах применяется покой, тепло. При гнойных артритах часто бывает нужное хирургическое вмешательство.
Перед тем как разрезать сустав нужно убедиться в наличии гноя, для чего сначала делается пункция суставу. После разреза в рану не следует вводить турунды и дренажи, а лечить ее влажным способом, накладывая повязки, смоченные 0,85% раствором NaCl. При лечении артритов, во избежание контрактур, важное значение имеют иммобилизующие повязки.
При воспалении среднего уха применяется тепло в виде компрессов на ухо и за ухо. В ухо, пока нет перфорации, можно впускать теплое масло или 5% карболовый глицерин.
При выпячивании, которое ясно наметилось (при отоскопии), прибегают к проколу барабанной перепонки (парацентоз).
После парацентоза в первый день внешний слуховой проход закладывают сухой ваткой и лишь через день, если появляется гной, начинают осторожно пипеткой впускать в проход стерильный 0,85% раствор NaCl или 2% борный раствор. Потом слуховой проход закладывают ваткой и сверху кладут теплую ваттную повязку или согревательный компресс.
При мастоидиты, который начинается, применяется сначала лед на ухо, а позднее - тепло. К этому осложнению необходимо относиться очень внимательно и прибегать к оперативному вмешательству, если процесс прогрессирует.
Особо опасные скрытые мастоидиты, которые рано развиваются, которые должными быть оперированные как можно раньше, чтобы не допустить дальнейшего развития тромбоза синуса и сепсиса.
Уход за раной - по обычным хирургическим правилам.
Лечение нефрита. При лечении нефрита большое значение имеет старательный надзор за общим состоянием больного, его жалобами, проявлениями со стороны нервной системы, за деятельностью сердца, кровяным давлением, весом, диурезом, изменениями со стороны мочи, за функцией кишечника; необходимый кроватный режим, покой, согревание больного грелками, диета, через день теплые ванны (37°). При быстро нарастающих отеках и задержке воды — горячие обвертывания с клеенкой или горячие ванны со следующим обвертыванием (температура ванны 39—40°).
Диета в начальном периоде нефрита должны быть построена по принципу жаления почки, но голодание при этом должны быть минимальным. Исключительно молочная пища нецелесообразная.
Диета с полным исключением белков при нефрите теперь не применяется. Вредно влияет значительное количество соли, которая в остром периоде плохо выводится нырками; необходимо также на первое время ограничить употребление воды, так как она в этот период плохо выводится нырками. Количество жидкости ограничивается, особенно в больных с отеками и выраженной гипертонией (при определении разрешаемого количества жидкости нужно руководствоваться данными измеренного диуреза). В первые дни дается бессолевая пища и исключаются животные белки. Нужно рекомендовать в начале нефрита так называемые «сахарные дни» 100—400 г сахара в фруктовом сиропе, в чае или в кофе, из расчета 10—12 г на 1 кг весы больного.
Примерная диета при нефрите такая.
В первый день можно назначить «голодную диету» и разрешить употребление жидкости в количестве 100—150 г на пор. На второй день количество жидкости увеличивается до 300 мл в виде чая, кофе, молока, дается немного киселя, полуредкой каши, немного белого хлеба и прибавляется на пор 100—200 г -сахара. На третий день дается 400—600 мл жидкости при кое-что большему количеству пищи и 200 г сахара.
В дальнейшем диета ограничения соли длится, но диета расширяется: даются молоко, кислое молоко, кефир, сыр, киселе, каши, компоты, фрукты, овоще,_ хлеб, масло, соки.
Жидкость дозируют в зависимости от тяжести случая: от 500—700 до 1000 мл.
В тяжелых случаях, сопровождаемых отеками, нужно на короткий срок совсем исключить соль.
По мере выздоровления и когда жидкость начинает выделяться лучше, больному дают больше жидкости и более разнообразную пищу. Нет противопоказаний к предоставлению молока, яиц и воздержанного количества мяса и рыбы.
При легких формах нефрита можно довольно рано (уже на 2-му недели от его начала) ввести в диету небольшое количество животных белков (свежая рыба, яйца, варенное мясо).
Продолжительное применение бессолевой диеты с исключением мяса нецелесообразное и мало обосновано. Поэтому при нефрите, который затянулся, нужно расширить диету за счет приложению небольших количеств соли и полноценных белков, учитывая, конечно, клинические данные и биохимические показатели, в частности, уровень остаточного азота в крови.
Мочегонные, кроме обычных доз кофеина, не употребляются.
Важно следить за регулярной деятельностью кишечника. После того как пройдет начальный период нефрита и при уменьшении гипертонии показанные ванны (37—38°) со следующим укутыванием.
При уремии, которая наступает, назначают сахарные дни, ограничения жидкости, внутривенное введение 20—25% раствора глюкозы. Потогонные процедуры (горячие обвертывания с клеенкой и горячие ванны) в это время нужно применять осторожно. Во время приступа уремии—2% хлоралгидрат в клизме, спинномозговая пункция, кровопускание (100—200 мл), кислород. При упрямых судорогах - внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии из расчета 0,2 на 1 кг весы. Необходимо следить за состоянием сердечной деятельности, назначая при соответствующих показаниях кардиозол, камфару, внутривенное - глюкозу.
Скарлатинозному больному обычно разрешают ходить после 21-го дня болезни. Если у больного нефрит, ему можно разрешить ходить после исчезновения в моче белка и крови, исчезновение гипертонии и при отсутствии изменений в сердце. В легких случаях - при систематическом контроле за мочой и при отсутствии сердечных явлений - можно разрешить ребенку ходить и раньше. В тяжелых случаях кроватный режим, конечно, затягивает.
Профилактика. Во избежание распространения скарлатины, необходимо рано распознавать ее и рано изолировать заболевшего в больнице или дома (последнее - с разрешения эпидемиолога).
Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1 августа 1940 p., дети, которые сталкивались с больным, изолируются на 12 дней со дня обособления, больной находится в изоляции 40 дней и может быть допущен к столкновенью с другими детьми после ванн, дезинфекции помещения и вещей при условии, что у него нет гнойных осложнений. Лишь маленькие дети с легкой формой без осложнений могут быть выписаны после 30-го дня. Для больных скарлатиной, которые проживают в детских учреждениях, общежитиях, а также в квартирах с большим количеством детей, срок обособления составляет не меньше 52 дней.
Перед выпиской из больницы выздоравливающих детей вмещают в отдельные палаты, где они не должны встречаться из снова выступающими, во избежание опасности получения свежей инфекции скарлатинным вирусом и стрептококком.
Выписка детей после выздоровления от скарлатины в детские коллективы должны проводиться особенно внимательно и при соблюдении всех предупредительных мер, указанных в инструкции.
В основном при выписывании нужно руководствоваться состоянием зева и носоглотки и наличием осложнений. В борьбе с заразительностью скарлатинозных реконвалесцентив решающую роль сыграют хорошие условия госпитализации (обособление свежих больных от выздоравливающих, достаточная аэрация, высокий гигиеничный уровень режима в отделениях, и др.). Важное значение имеет разъяснительная работа с отцами больной ребенка, когда ее выписывают из больницы. Нужно рекомендовать обособление, хотя бы частичное, детей, которые не болели скарлатиной, от выписанных из больницы на срок по крайней мере до 2 недель.
Заполнение отделения может проводиться двояким способом: одновременное, на протяжении 1-3 дней, заполнение всего отделения (если это разрешает число выступающих больных) или одновременное, в те же самые сроки, заполнение отдельных палат. Больные из разных палат не должны сталкиваться один из одним. В отделении нужно внимательно следить за проветриванием. Для этого нужно разработать определенный режим, установить часа дня и ночи для отворения форточек, фрамуг и окон.
Клинические показания к выписке с 21-го дня болезни:
1) общее доброе состояние ребенка;
2) отсутствие осложнений на момент выписки ребенка;
3) нормальная температура на протяжении не меньше 5 дней к дню выписки;
4) отсутствие воспалительных явлений в зеве и носоглотке на момент выписки (отсутствие сочности, гиперемии мигдаликов, слизистых или гнойных выделений из носа);
5) при анализе крови РОЕ не больше 12—20 мм, лейкоцитов не выше 15 000.
За всеми больными, что выписываются после скарлатины, должен быть установлен надзор на доме (эпидемиологом, участковым врачом или патронажной сестрой, а в случае потребности и врачующим врачом), что проводится по разработанной схеме.
Искусственная иммунизация (вакцинация). Метод активной иммунизации состоит во введении под кожу человеку, восприимчивому к инфекции, ослабленным или вбитых культур микробов - возбудителей данной болезни или токсинов. Эти вакцины усиливают изготовление организмом бактериальных антител (антитоксинов и др.) и дают иммунитет иногда на значительный период времени.
Против скарлатины предложенная вакцинация - или вакциной, которая состоит из убитых тел стрептококков (за Габричевським), или стрептококковым токсином (за Диком).
Прививки проводится 3-4 раза с промежутками в 7-10-14 дней в дозах, которые отвечают типу вакцины и возрасту вакцинированного (см. приложение).
Проверка эффективности прививок проводится путем учета заболеваемости и форм ее среди привитых и не привитых и путем контрольных реакций Дика, которые после проверки переходят из положительных в отрицательные.
После прививок могут наблюдаться реакции, в большинстве случаев быстро проходящие. Поэтому необходимо точно соблюдать инструкции относительно противопоказаний к проведению прививок.
Существуют данные о положительном влиянии активной иммунизации на заболеваемость скарлатиной, однако эффективность эта все же недостаточная и и вдобавок проведение прививок (4-5 инъекций и повторная ревакцинация) представляет большие трудности.
Все это ограничивает значение этого метода и делает необходимым его усовершенствование (ныне проводятся работы по иммунизации против скарлатины, осуществляемой внутрикожно или через нос).
Итак, нужно признать, что активная иммунизация против скарлатины теперь имеет вспомогательное значение и есть лишь одной из звеньев в борьбе с этим заболеванием. На первом плане, как главное в профилактике, стоят общие противоэпидемическое и санитарное мероприятия.
