СКАРЛАТИНА
Етіологія. Збудник скарлатини не відомий. На її етіологію існують різні погляди, які загалом можуть бути зведені до двох основних теорій: стрептококової і теорії фільтрівного пі-русу.
Згідно з стрептококовою теорією, збудником скарлатини е гемолітичний стрептокок, що утворює специфічний токсин. Ця теорія була висунута ще в 90-х роках XIX століття; дуже великий вклад в розвиток цієї теорії був зроблений російськими вченими. Так, Г. Н. Габричевський перший запропонував і здійснив щеплення проти скарлатини за допомогою вакцини, виготовленої з культур стрептококів від хворих на скарлатину; І. Г. Савчснко належить пріоритет в одержанні токсину скарлатинозного стрептокока в експериментальному його вивченні.
Наступні роботи Дік (20-ті роки XX століття) доповнили теорію про стрептококову етіологію скарлатини. Ними були запропоновані: а) внутрішньо шкірна реакція з токсином гемолітичного стрептокока для визначення сприйнятливості до скарлатини;
б) метод профілактичних щеплень за допомогою цього токсину;
в) лікувальна антитоксична сироватка.
Усе це широко ввійшло в практику боротьби зі скарлатиною (див. нижче). Протягом останніх 15—20 років питання про етіологію скарлатини в нашій країні дуже інтенсивно вивчається. Деякі вчені (М. Г. Данилевич, В. І. Йоффе та ін.) схильні вважати стрептококову етіологію скарлатини досить встановленою. Однак багато які вчені, визнаючи велику роль стрептокока в патогенезі і перебігу скарлатини, вважають, що справжній її збудник належить до групи так званих фільтрівних вірусів. Цей погляд, висунутий також уже давно (40 років тому), має і в теперішній час багатьох прихильників, хоча й не набув певного підтвердження.
Дуже можливо, що скарлатина дійсно викликається фільтрівним вірусом, що проникає, однак, в організм із стрептококом, і що, таким чином, існує тісний зв'язок між ними.
Ця остання теорія (вірус + стрептокок) краще за інших пояснює багато які моменти клініки хвороби.
Епідеміологія. Шляхи передачі інфекції. Хвороба може передаватись: 1) при безпосередньому стиканні хворого із здоровим прямим контактом і крапельним шляхом (при кашлі, чханні, розмові); 2) через різні інфіковані хворим речі — одяг, іграшки, книжки і харчові продукти (наприклад, молоко); 3) шляхом бацилоносійства, коли хворобу передає здорова людина, яка стикалася з хворим і в якої на слизових оболонках є збудник хвороби (про це постійно повинні пам'ятати медичні працівники в скарлатинозних відділеннях).
Особливу небезпеку в епідеміологічному відношенні становлять нерозпізнані легкі атипові випадки, коли хворий залишається на ногах і не виділяється з колективу.
Це стосується не тільки дітей, але й дорослих, у яких скарлатина може протікати під виглядом ангіни без висипу. Тому зрозуміло, чому в ряді випадків захворювання на скарлатину не вдається встановити джерело зараження.
Хворий заразний протягом усього періоду хвороби, можливо* також і в останні дні інкубаційного періоду. Заразні всі виділення хворого (харкотиння, слина, сеча, лусочки епітелію під час лущення, слиз з носа і зіва).
Не можна вважати точно встановленим, як довго держиться заразливість реконвалесцентка після скарлатини. Дослідження зіва й носоглотки на наявність гемолітичних стрептококів не можуть бути цілком надійним критерієм для розв'язання цього питання (всупереч твердженням деяких авторів). Найбільше значення в підтриманні заразливості, очевидно, має патологічний стан зіва й носоглотки і наявність ускладнень (особливо гнійних). Прийнятий практично 30—40-денний строк ізоляції хворих на скарлатину не в усіх випадках гарантує від небезпеки занесення інфекції тими, хто виписується з лікарні. Випадки зараження ними осіб, що їх оточують після виписки (так звані пізні контакти), спостерігаються в середньому в 3—5%. Це важливо мати на увазі для того, щоб вжити заходів до санації скарлатинозних реконвалесцентів і оберігання дітей в оточенні тих, хто виписався з лікарень, від можливого зараження.
Сприйнятливість людини до скарлатини порівняно з кором обмежена, так що навіть в умовах епідемічного поширення на неї захворює лише помірний процент населення, що не хворіло. Відомо, що в багатодітних сім'ях випадок захворювання на скарлатину при своєчасній госпіталізації хворого не рідко-залишається єдиним і що при занесенні скарлатини в дитячий колектив .при правильному проведенні профілактичних заходів не обов'язково виникає спалах захворювань.
Діти уражаються скарлатиною особливо часто, переважно у віці від 1,5 до 10 років. Маленькі діти до 3—6 місяців хворіють значно рідше, що пояснюється ізольованістю таких дітей від навколишнього середовища і тим імунітетом, що його дитина дістає від матері через кров (плаценту) у внутрішньоутробний період і через грудне молоко.
Скарлатина спостерігається у великих містах у вигляді окремих вогнищ і через певні проміжки часу (5—10 років) дає епідемічні спалахи різної сили і тяжкості.
Захворювання частіші; спостерігаються восени й взимку, тому що в цей час дитина менше буває на повітрі і на сонці, більшу частину дня проводить у закритому приміщенні і частіше може мати контакт з хворими.
Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет на все життя. Випадки повторних захворювань хоча й рідкі, але безперечно спостерігаються.
Патогенез. Багато які питання патогенезу скарлатини залишаються нез'ясованим. Спірним є питання про те, чи є скарлатина захворюванням, при якому мікроб міститься в крові, або ж при ній аналогічно дифтерії збудник залишається лише в глотці, а організм терпить від токсину, що розноситься течією крові.
Останнього погляду додержуються прихильники стрептококової теорії скарлатини, які таким збудником, що живе місцеве (в зіві), вважають гемолітичний стрептокок, який утворює токсин. Основну картину хвороби — температуру, писни, судинно-нервові явища — вони пояснюють діянням токсину, а ускладнення, переважно гнійні, — заглибленням стрептокока в тканини, Подружжям Дік була запропонована шкірна проба, аналогічна реакції Шіка при дифтерії, що складається із впорскувань 0,2 мл стрептококового токсину в товщу шкіри (реакція Діка). У людей, які не мають в крові антитіл (антитоксинів), з'являється позитивна реакція Діка у вигляді запалення червоної папули— на місці впорскування. Якщо ж у людей е в крові антитоксин, він нейтралізує токсин, запалення не розвивається, і тоді спостерігається негативна реакція. Цим способом виявляються діти, чутливі до зараження.
Після перенесеної скарлатини реакція Діка переходить із позитивної в негативну, що, однак, спостерігається не завжди.
Інші автори вважають, що стрептокок є лише мікробом, який викликає вторинні ускладнення, а вся картина хвороби складається з діяння циркулюючого в крові специфічного -збудника, що його відносять до групи так званих фільтрівних вірусів. Можливо, що цей збудник знаходиться в певному зв'язку із стрептококом. Згідно з цією думкою, скарлатина є загальною гематогенною інфекцією.
При скарлатині впадають у вічі дві лінії у перебігу хвороби: токсична і септична.
Токсин скарлатинозного збудника діє дуже вибірково на судинно-нервовий апарат, нерідко викликаючи з гострому періоді тяжкі нервові розлади, а на другому тижні — дуже своєрідну картину серцевих розладів (скарлатинозне серце). Це — токсична сторона процесу, з другого боку, дуже легко й швидко розвивається тяжкий місцевий процес у вигляді некротичної ангіни і ураження шийних залоз і розгортаються гнійно-септичні усклад-нення.
Нарешті, ряд авторів вважає, що при скарлатині має велике значення попередня мікробна сенсибілізація організму, яка робить організм надзвичайно чутливим до стрептокока; у відповідь на заглиблення останнього розгортається картина початкового періоду скарлатини, що дещо нагадує сироваткову хворобу (алергічна й анафілактична теорія скарлатини).
Ця теорія не пояснює основних питань епідеміології та імунітету при скарлатині (саме — її заразність і стійкість імунітету, вироблюваного після перенесення скарлатини).
Наведений погляд цікавий тим, що його можна застосувати для пояснення патогенезу скарлатини, особливо другого її періоду.
Тепер більшість дослідників вважає, що цією зміненою чутливістю пояснюється лише надзвичайна закономірність ускладнень (нефриту, лімфаденіту), що з'являються у «другий період», і іноді «повернення» основних симптомів скарлатини (висип, ангіна) . Отже, в патогенезі скарлатини доводиться розрізняти ще й третю сторону — алергічні механізми1.
Правильніше, однак, думати, що алергічний стан організму обумовлений не попередньою сенсибілізацією стрептококом, а самим вірусом з моменту його заглиблення в організм. Віруси (віспа, грип та ін.) є, як ми тепер знаємо, самі по собі різкими алергенами.
Патологічна анатомія. Первинна локалізація характеризується утворенням у зіві, глотці, носоглотці запалення— в легких випадках, катарального, в тяжких—некротичного. В результаті такого некрозу утворюються нерідко розпад і виразки, що повільно заживають рубцем. Дихальні шляхи — ніс, гортань, трахея — уражаються значно рідше, але характер змін такий же.
Поблизу розташовані залози шиї дають також явища запалення і нерідко нагноєння. У найтяжчих випадках в омертвіння (некроз) втягаються навколишні залози шиї і клітковина, даючи картину так званої сухої флегмони шиї.
У серці — явища білкового й жирового переродження м'яза, міокардити.
Гострі ендокардити — дуже рідке явище при скарлатині. Звичайно вони септичної природи. Спостерігаються разом з іншими септичними проявами, зокрема, з гнійним перикардитом, і швидко призводять до смерті.
Іноді доброякісні ендокардити, що розвиваються під час і після скарлатини і призводять до пороку серця, є, як показують сучасні дослідження, ревматичними. Скарлатина може загострити і активізувати приховано протікаючу ревматичну інфекцію. В ґенезі таких загострень значну рилі, відіграють алергічні механізми.
Рис. 50. Типовий середньо тяжкий випадок скарлатини у хлопчика 6 років.
Нефрит є переважно ураженням судинною апарата нирки (гострий гломеруліт, септичний і інтерстиціальний нефрит), що протікає ізольовано або частіше у супроводі нефрозу — дегенеративної зміни в покручених канальних. Звичайним і найменш типовим для скарлатини і є таке дифузне ураження нирки,
З інших ускладнень відзначаються: отит, мастоїдит, гнійний лімфаденіт, пневмонія.
Найбільш тяжкою є картина загального стрептококового сепсису з гнійними вогнищами у внутрішніх органах, гнійним ураженням суглобів і іноді гнійним менінгітом. За останні роки тяжкі ускладнення скарлатини спостерігаються рідко.
Клініка. Інкубаційний (прихований) період хвороби триває в середньому 4—6 днів, іноді скорочуючись до декількох годин, іноді затягуючись до 11 днів. Клінічних проявів у цей час немає.
Початок і перебіг. Хвороба починається найчастіше швидким підвищенням температури до 39—40°, нудотою, блюванням, головним болем, нерідко ознобом і болями при ковтанні (у старших дітей). У маленьких дітей, а в тяжких випадках і у старших, можуть спостерігатись мозкові явища: судороги, маячення, сонливість, потьмарення свідомості. При огляді хворого І у більшості випадків шкіра в цей час ще чиста, в з і в і ж буває вже помітна яскрава, часто точкова червоність (на м'якому піднебінні і язичку), обмежена по краю твердого піднебіння.
Рис. 51. Пластинчасте лущення на пальцях рук при скарлатині
Через декілька годин, а частіше в кінці першої або на початку другої доби з'являється висип і звичайно на другу-третю доби в типових випадках скарлатини бувають виражені основні її ознаки, з яких найхарактернішими є: висип, ураження зіва, інтоксикація (загальна отруєність).
Висип починається з шиї, верхньої частини грудей і спини, швидко розповсюджується по всьому тілу і здебільшого на 2 — 3-ю добу досягає свого повного розвитку. Найкраще вона виражена на внутрішній і згинальній поверхнях кінцівок (у ліктьових, пахових і підколінних ділянках), передній і бічних частинах грудей і на нижній полонині живота (у цих місцях вона звичайно найясніше виражена і тоді, коли вона мало помітна на інших місцях). Характер висипу відмінний: іноді це лише червоність шкіри — е р й те м а, частіше ж з самого початку — дрібно точковий висип на еритематозному фоні. У тяжчих випадках висип на сідницях і на кінцівках може мати характер крупно точкового, навіть плямистого, іноді злегка ексудативного.
Висип буває різних відтінків залежно від тяжкості випадку— від рожевого до насичено червоного, в тяжких випадках—ціанотичного відтінку. У тяжких випадках з'являються більш менш значні крововиливи в шкірі (рис. 49). Окремі крововиливи, особливо в місцях згинів, спостерігаються нерідко і в нетяжких випадках.
Висипання нерідко супроводиться свербінням.
Якщо провести пальцем по шкірі скарлатинозного хворого, не надто різко натискуючи, то через декілька секунд (7—8) з'являється чітка біла смуга (білий дермографізм), що робить висип добре помітним. У тяжких випадках ця «біла лінія» виражена дуже слабо або зовсім не з'являеться, що має велике прогностичне значення.
Дуже характерний вигляд має лице скарлатинозного хворого: середина лиця — губи, ніс, підборіддя — залишаються б і-л й м й, різко відрізняючись від червоних щік (скарлатинний трикутник).
При огляді зіва впадає у вічі яскраве забарвлення його слизових— соковита яскрава ангіна («палаючий зів»). У легких випадках вона катаральна, у випадках середньої тяжкості— фслікулярно - лакунарна або ж, звичайно не раніше 2—3-го дня хвороби, некротична помірного ступеня. Тяжкі випадки характеризуються широкими брудними глибокими некрозами, як захоплюють зів, мигдалики, бічні й задні стінки глотки й носоглотку. З носа часто з'являються роз'їдаючі виділення в зв'язку з тяжким некротичним процесом у носі.
Дуже типовий язик — у перші 2—3 дні він сухий і обкладений білим нальотом, з 3-го дня очищається з кінчика і країв і стає гладким, цегляно-червоним з різко виступаючими сосочками (малиновий язик).
Шийні залози, що збирають лімфу від зіва й глотки (тонзилярні), припухають (при катаральний ангіні нерізко, при некротичній — досить значно); в більш тяжких випадках клітковина навколо них запалюється (періаденіт), а в найтяжчих випадках — стає змертвілою (аденофлегмона); у цих випадках по шиї розвивається дуже болючий червоний, твердий як дошка опух. Згодом шкіра над нею розплавляється, і на шиї утворюється обширний розпад тканин з оголенням м'язів і судин. Такі випадки часто закінчуються смертю.
У розпалі висипу дещо припухають усі периферичні лімфатичні залози — вони соковиті і досягають іноді поличний горошини.
Інтоксикація (загальне отруєння) позначається підвищеною температурою (39—40°), головним болем, розбитістю. В тяжких випадках спостерігається слабість, маячення, непри-томність, іноді судороги і менінгеальні симптоми (ригідність потилиці, червоний дермографізм, симптом Керніга). Пульс прискорений, невідповідне до температури (140—180 ударів на хвилину). Кров'яний тиск підвищений, шкіра суха, потовиділення немає. В органах у цей період особливих змін не спостерігається. Відзначається лише невелика емфізема легень (відносна границя серця неясно визначається і печінкова тупість стоїть на VII—VIII ребрі).
Сеча зменшена в кількості і насичена. Іноді в ній спостерігається білок і циліндри, збільшена кількість уробіліну.
У крові — високий лейкоцитоз (до 20 000—30 000 і більше лейкоцитів) з нейтрофільозом і паличко ядерним зрушенням; відсутність або зменшення еозинофілів, що з 3—4-го дня змінюється їх збільшенням. Реакція осідання еритроцитів (РОЄ) підвищена (ЗО—60 мм на годину за Панченковим).
Кишечник звичайно працює нормально, іноді з'являється запор, лише у грудних дітей і в дуже тяжких випадках у старших дітей розвиваються поноси.
У грудних дітей процес протікає нерідко атипово; висип буває виражений нерізко, інтоксикація позначається великим неспокоєм дитини і відмовленням від груді.
Такі симптоми скарлатини на висоті процесу (2—3 доби) в типових випадках середньої тяжкості.
Перебіг типового випадку середньої тяжкості. Хвороба досягає свого розпалу на 3—4-й день. Такий стан може тривати до 5—6-го, рідше до 7—8-го дня, а потім явища починають убувати.
Висип починає бліднути і зникати, залишаючи після себе незначну пігментацію лише в тих випадках, коли вона була дуже різка і насичена.
Надзвичайно типовим для скарлатини є лущення, яке починається звичайно на 2-му тижні хвороби. Лущення буває пластинчасте. Звичайно воно починається з кінців пальців, за-хоплюючи іноді всю долоню і підошву. Закінчується воно на 6—7-му тижні хвороби. При дуже значному і особливо міліарному висипі ( з елементами у вигляді дрібних білуватих пухирців із серозним вмістом) лущення може початись раніше, іноді ще до зникнення висипу, і захопити тулуб.
Зміни в зіві зникають у різні строки залежно від форми хвороби: катаральні і фолікулярні ангіни зникають на 4—5—6-й день; некротичні можуть затягуватись дуже довго, паралельно з неправильною високою температурою, лімфаденітом, даючи ускладнення у вигляді виразок бічно-глоткових і задньо - глоткових абсцесів, що повільно заживають і іноді бувають джерелом сепсису.
Отруєність у випадках середньої тяжкості зникає на 4—5-й день; температура спадає то швидше, то повільніше, головний біль проходить, з'являється апетит, зменшується лейкоцитоз і нейтрофільоз, з'являються еозинофіли. Іноді ці зміни відбуваються ще раніше — на 3-тю добу, і досить швидко, так що на початок 2-го тижня у випадках середньої тяжкості у дитини буває вже нормальна температура, загальний стан стає досить добрим, і дитина здається здоровою. У цей період розгортаються, однак, дуже характерні симптоми з боку серця, відомі під назвою «скарлатинного серця». Пульс стає рідкий (брадикардія) і неправильний (аритмія), границі серця нерізко розширяються, з'являється нечистота першого тону, а іноді систолічний шум, спадає кров'яний тиск і збільшується печінка, виходячи з підребер'я на 2—4 см. Такий стан триває до 3 тижнів, потім він поступово проходить; не загрожуючи життю і не вимагаючи особливих заходів лікування, крім спокою.
Щодо суті «скарлатинного серця», то старанне вивчення цього питання (клінічне, електрокардіографічне і рентгенологічне) дозволяє визнати, що міокардит не може бути прийнятий за основу проявів «скарлатинного серця».
Причина цих розладів в основному полягає в порушенні під впливом токсину нервової регуляції діяльності серцево-судинного апарата, що позначається і на функції серцевого м'яза (вегетативно обмінні розлади, «інфекційне серце»).
Міокардит спостерігається лише в тяжких септичних випадках скарлатини. В останні роки описані під назвою «алергічного міокардиту» серцево-судинні розлади, що виникають в алер-гічному періоді скарлатини і відповідають своїми проявами картині міокардиту легкого ступеня; перебіг їх — сприятливий.
Дуже рідко, як прояв септикопіємії, при скарлатині можуть виникнути септичні перикардити і ендокардити.
Ендокардити, що іноді розвиваються протягом скарлатини, в другому, алергічному періоді її і закінчуються пороком серця, зобов'язані своїм походженням не скарлатині, а загостренню ревматичної інфекції.
Якщо не розвиваються ускладнення, то хворий на 4-му тижні почуває себе здоровим і йому можна дозволити вставати з ліжка. Однак такий перебіг буває не завжди, і скарлатина часто дає ряд ускладнені.
Ранні ускладнення. Ці ускладнення з'являються іноді вже з перших днів.
Лімфаденіт. Припухлі у перші дні залози через 2—4—5 днів починають звичайно зменшуватись і приходять до норми, а потім раптом знову починають сильно збільшуватись, стають болючими і викликають значне підвищення температури.
Так може тривати протягом ряду днів, і справа закінчується або розсисанням (простий лімфаденіт), або гнійним розплавленням (гнійний л і м ф а д е н і т), що потребує розрізу. Причина таких лімфаденітів — заглиблення стрептокока, який звичайно виявляється в гною.
Прості або гнійні отити (запалення середнього вуха) можуть також розвинутись у перші дні хвороби. Ознаки — біль, підвищення температури, при гнійних отитах — течія з вуха.
Гнійні отити можуть тягнутись дуже довго, призводять часто до зниження слуху, а у випадках тяжких некротичних ушкоджень середнього вуха із загибеллю слухових кісточок процес іноді переходить на внутрішнє вухо, що викликає тяжке ушкодження слуху і іноді цілковиту глухоту.
В інших випадках процес з порожнини середнього вуха переходить на додаткові порожнини, захоплює комірки антруму і сосковидного відростка, в результаті чого розвивається мастоїдит — ускладнення, що може потребувати хірургічного втручання (трепанації сосковидного паростку). У зв'язку з усім цим запалення вуха є дуже небезпечним ускладненням диплострептококової етіології, що може бути джерелом розвитку септикопіємії. Необхідно тому дуже уважно стежити за його перебігом і проводити енергійне лікування (див. нижче).
З інших ранніх ускладнень при скарлатині можуть спостерігатись запалення додаткових порожнин носа (синусити): етмоїдит, фронтит і гайморит.
Для етмоїдиту характерні: наявність сильних виділень з носа, набряк і болючість у ділянці ока й вип'ячування очного яблука; для фронтиту — набряк перенісся і лоба в ділянці надбрівних дуг; для гаймориту — припухання і болючість у ділянці щоки і нижньої повіки.
У маленьких дітей нерідко спостерігаються заглоткові і бічноглоткові абсцеси, а також стоматити — афтозні, виразкові і некротичні.
Пневмонії, звичайно дрібно вогнищеві, спостерігаються в перші тижні скарлатини порівняно не часто, переважно у дітей раннього віку, найчастіше при комбінації з грипом або ж при тяжких септичних формах скарлатини. Нерідким супутником пневмонії є гнійні плеврити, які можуть виникати й первинно (гематогенним шляхом). І пневмонії, і плеврити звичайно диплострептококової етіології.
Доброякісним ускладненням, що розвивається здебільшого в кінці 1-го і початку 2-го тижня скарлатини, є синовіт (серозне запалення синовіальних оболонок суглобів), який характеризується болючим припуханням, переважно дрібних суглобів (кистей, стіп, пальців, рідше інших) і підвищенням температури. Явища минущі і мають мимовільний оборотний розвиток, в ґенезі їх відіграють роль токсичний і алергічний фактори.
Скарлатина протікає різноманітно і є дуже небезпечною хворобою; іноді і у відносно легких випадках з 4—5-го дня хвороба може набути більш тяжкого перебігу, можуть рано розвинутись множинні гнійні ускладнення, які кінець кінцем призводять до септикопіємії, тобто до появи стрептокока в крові і локалізації його в органах. Септикопіємія клінічне найчастіше проявляється гнійним ураженням суглобів і септичним інтерстиціальним неф-ритом.
Причина сепсису, що рано насувається, є мляві некротичні процеси зіва, глотки, носоглотки, гнійні отити і приховані мастоїдити.
Рідко зустрічаються при скарлатині ураження гортані і трахеї, що дають явища стенозу (крупа). Вони частіше спостерігаються в тяжких випадках і у маленьких дітей. Здебільшого це буває при комбінації з грипом.
Пізні ускладнення. На 2-му тижні здається нерідко, що хворий із середньо тяжкою формою скарлатини зовсім поправився — температура у нього нормальна, сон і апетит відновились, відзначається лише лущення шкіри на руках і ногах і незначні залишки серцевих явищ. Однак такий стан ще не дає лікареві права заспокоїтись. У чималому числі випадків на 3-му тижні (15—20-ті дні), а іноді й пізніше несподівано розвиваються так звані пізні ускладнення, які характеризуються новим підвищенням температури, погіршанням загального стану, іноді навіть появою симптомів початкового періоду у вигляді ангіни і висипу (так званий рецидив скарлатини).
Нерідко на 3—4-му тижні скарлатини виникає своєрідний синдром, відомий під назвою «алергічна хвиля». Він виражається у підвищенні температури, прискоренні пульсу, зниженні кров'яного тиску, збільшенні і соковитості периферичних лімфатичних вузлів, появі нестійких висипів плямистого і уртикарного характеру. В частині випадків ці явища досить швидко зникають, іноді слідом за алергічною хвилею розвиваються ті чи інші ускладнення.
З таких ускладнень найтиповішими є нефрит і лімфаденіт, які нерідко протікають разом. Крім підвищення температури, на початку розвитку нефриту часто спостерігається нудота або блювання, зменшується кількість виділюваної сечі, вона стає темною, насиченою, нерідко швидко стає кривавою. Одночасно з цим (іноді навіть раніше, п інших випадках дещо пізніше) розвиваються загальні набряки. Лице блідне, набрякає; з'являються набряки кінцівок і тулуба, а в найтяжчих випадках—водянка порожнини (рідина визначається в порожнині живота, в порожнині плеври і перикарда).
Дуже рано і точно визначається затримка води і збільшення ваги при систематичному зважуванні хворого.
При аналізі сечі в ній виявляють білок, іноді в значній кількості; з'являються різного виду циліндри, лейкоцити і червонокрівці, питома вага збільшується.
Нефрит — це не тільки захворювання нирок. Це — хвороба всього організму, при якій сильно терплять судний, особливо капілярні, порушується обмін речовин (у перші чергу водно сольовий і азотистий), змінюється склад кропі щодо вмісту білків і їх фракцій та інших компоненті».
У клінічній картині при гострому скарлатинозному нефриті серцево-судинний синдром посідає провідне місце: одним з дуже ранніх і постійних симптомі є підвищення кров'яного тиску в зв'язку з загальним спазмом судин; з’являється акцент серцевих тонів, особливо акцент другого тону па аорті, іноді шуми, зміна границь серця. Пульс стає напруженим, сповільненим. .У тяжких випадках при розвиткові значних набряків і водянки порожнин робота серця сильно утруднюється, і хворий може загинути в зв'язку із слабістю серця переважно від міокардіальної недостатності, обумовленої дегенеративними, запальними і ішемічними процесами в серцевому м'язі.
Найбільш важливими симптомами, що свідчать про міокардіальну недостатність, яка розвивається, є: тахікардія, ритм галопу, задишка, ціаноз і збільшення печінки.
У тяжких випадках виділення сечі може зовсім припинитись (анурія), і розвивається отруєння організму невиділеними продуктами обміну речовин, що призводить до уремії. При затримці в тканинах і крові хлористого натрію і при набряку мозку розвиваються приступи клонічних судорог, що йдуть одна за одною, і непритомність — екламптична уремія, яка нерідко, однак, може пройти через декілька хвилин або годин. Наслідком її може бути іноді тимчасова сліпота (амавроз).
Небезпечніше так звана справжня — азотиста — уремія в-зв'язку з недостатнім виділенням через нирки продуктів, білкового обміну, яка проявляється головним болем, комою, запахом сечі з рота, надзвичайно високим кров'яним тиском, низькою питомою вагою сечі. При дослідженні крові визначається підвищення залишкового азоту (норма для дітей: 30—40 мг %). Азотиста уремія звичайно закінчується смертю. При гострому нефриті вона зустрічається дуже рідко, буває при х р о н і ч н й х захворюваннях нирок.
Нефрит триває 2—4 тижні і може закінчитись повним видужанням; рідко він затягується до 3 місяців і надзвичайно рідко-переходить у хронічну форму. Смерть при нефриті може настати віл уремії, наростаючої водянки порожнин із серцевою-слабістю, пневмонії, гнійних ускладнень.
Нефрит нерідко супроводиться простим лімфаденітом, коли паралельно з нефритом на 3-му тижні сильно опухають лімфатичні залози. Нагноєння рідкі. Іноді такий лімфаденіт розви-вається ізольовано, без нефриту, на 3-му тижні. В пізньому періоді спостерігаються й інші ускладнення, як, наприклад, отит, ураження суглобів.
Причиною таких пізніх ускладнень після проміжку тимчасового благополуччя вважають змінену реактивність організму, стан підвищення чутливості, алергію. Ці ускладнення і висип і ангіна, що бувають при цьому, відносять за рахунок підвищеної чутливості організму, сенсибілізованого в перший період скарлатини.
Форми скарлатини. Скарлатина дає дуже велику різноманітність форм, відмінних щодо тяжкості проявів і перебігу; поряд із найлегшими формами з абортивним перебігом і з важко розпізнаваними, так званими стертими, формами, зустрічаються» надзвичайно тяжкі гіпертоксичні форми, що призводять до смерті протягом 1—2 діб (так звана блискавична скарлатина). При клінічній класифікації усіх цих форм скарлатини слід урахувати .їх тип, тяжкість і перебіг (див. схему класифікації, ст. 378).
При типових формах ясно виражені всі основні ознаки-скарлатини; при атипових — нестійко виражений або зовсім випадає один з кардинальних симптомів скарлатини—висип або» ангіна. Це так звані стерті форми скарлатини, а також екстрабукальна скарлатина (хірургічна, опікова). До атипової скарлатини відносять також гіпертоксичні випадки, при яких надзвичайно різко виражена загальна інтоксикація і слабо — ангіна і висип.
При визначенні тяжкості скарлатини керуються ступенем загальної інтоксикації та інтенсивністю місцевого процесу (в зіві, носоглотці, залозах).
При визначенні перебігу враховується відсутність або наявність ускладнень або хвилеподібних спалахів процесу і їх характер, форми, при яких проявляється переважно картина тяжкої отруєності організму, належать до токсичних, а форми, при яких на перший план виступає тяжкий місцевий процес з ранніми численними ускладненнями і розвитком сепсису, — до так званих септичних форм.
При легкій формі скарлатини інтоксикація незначна, температура невисока, ангіна катаральна, залози трохи збільшені, висип доброякісний. Усі симптоми швидко набувають; зворотного розвитку. Гнійні ускладнення рідкі. Можливі пізні ускладнення, зокрема нефрит.
При середньо тяжкій формі скарлатини інтоксикація і місцевий процес в зіві добре виражені, але помірної сили, температура висока, висип рівномірний, з хорошою судинною реакцією і чітким білим дермографізмом, ангіна лакулярна або некротична, але з мало поширеними і неглибокими некрозами, помірний реґіонарний лімфаденіт.
Типи Тяжкість Перебіг
1. Типові форми 1 І. Легкі форми І. Без алергічних хвиль,
а) перехідні (А, Б, В) і ускладнень
до середньої тяж-
кості
А. З переважанням II. Форми середньої тяж- II. 3 алергічними хвилями
ТОКСИЧНИХ явищ (токсичні форми) кості
а) перехідні (А, Б, В) ускладненнями:
а) алергічною типу
Б. З переважанням місцевого процесу до тяжких
ІІІ. Тяжкі форми Показники тяжкості: (нефрит, синовіт
реактивний лімфаденіт);
Загальні Місцеві б) гнійними;
В. Мішані форми. Атипові форми
Г. Форми з гравіро а) меніпго-
енцефілі-
тичний а) ранні обширні
некрози в) септикопіємією
III. Абортивний перебіг
ними симптомами синдром б) адено-
.б) ранній флегмони
а) гіпертоксичиі обмінно-
форми пегеїа
б) геморагічні форми ТИНИНИ
синдром
Д. Стерті фопми (ранній
(скарлатина без симпатн
висипу) кодарм);
Е. Екстрабукальні В) гемора-
форми (хірургіч- гічний
на, опікова) синдром;
г) ранні про.
яви сеп-
тикопіе-
мії
Небезпека може виникнути лише в пізнішому періоді при розвиткові ускладнень, що бувають частіше, ніж при легкій формі (нефрит, лімфаденіт, гнійні ускладнення, іноді і загально септичні ускладнення).
Тяжкі форми. В клінічній картині тяжких токсичних форм скарлатини найхарактернішою рисою є швидкий розвиток загальної інтоксикації, що обчислюється іноді годинами, з різким ураженням нервової системи і серцево-судинного апарата, що створює серйозну загрозу для життя хворого. При дуже різкій враженості проявів ці токсичні форми призводять вже протягом 1—2 діб до колапсу і смерті (гіпертоксична, блискавична скарлатина). В основному симптоматологія токсичної скарлатини характеризується таким: бурхливий початок, дуже висока температура, багаторазове нестримне блювання, неспокій, маячення, порушення свідомості або непритомний стан, менінгеальні симптоми, коматозний стан, адинамія, вузькість зіниць, ін'єкція склер, скудний нерівномірний ціанотичний висип з геморагіями, білий дермографізм відсутній або ледве виражений, дуже млява судинна реакція шкіри, ціаноз губ і похолодіння кінцівок, дуже частий, слабий пульс, ембріокардія, ослаблення тонів, спадання кров'яного тиску. Зміни в зіві і залозах можуть бути невеликі. Отже, при описаній картині спостерігається подразнення або пригнічення центральної нервової системи і ураження вегетативно-ендокринного апарата, чим і пояснюється виникнення тяжкої судинно-серцевої недостатності.
Тяжкі токсичні форми скарлатини спостерігаються переважно у більш старших дітей і як виняток у маленьких. При цій формі показано по можливості раннє введення протискарлатинозної сироватки.
Синдром токсичної скарлатини
Загальний стан
1. Збудження, маячення або пригніченість, сонливість, гіпертермія (понад 40°).
Шкіра
2. Ціанотичний висип з петехіями.
3. Сповільнена вазомоторна реакція.
4. Білий дермографізм відсутній або слабо виражений, переривистий, що
швидко зникає.
Слизові оболонки
5. Ін'єкція судин склер.
Нервово - судинна система
6. Звужена зіниця з млявою реакцією на світло (парез симпатичного нерва) або зіниці точкові без реакції на світло (параліч симпатичного нерва).
7. Уперте багаторазове блювання.
8. Прискорені рідкі випорожнення з зеленню.
9. Зниження кров'яного тиску.
10. Відсутність черевних рефлексів.
Найбільш тяжкою і загрозливою є геморагічна форма, коли, поряд з тяжкими загальними явищами, розвиваються множинні крововиливи в шкіру. Кінець звичайно смертельний.
Септичні формі зустрічаються частіше у маленьких дітей і характеризуються швидко наростаючим розвитком обширних і глибоких некрозів у зіві, великими лімфаденітами і аденофлегмоною. Ускладнення переважно гнійні, численні (отит, лімфаденіт, мастоїдит, гнійний артрит, пневмонія, гнійний плеврит, септичний нефрит і загальна септицемія і септикопіє-мія). Скарлатинозна антитоксична сироватка слабо діє при септичній скарлатині.
Показана енергійна пеніциліногерапія, переливання крові, сироватка видужуючих, різні види гемотерапії.
Стерті форми відрізняються відсутністю або недосить ясною враженістю одного з основних симптомів — висипу або ангіни — або зрідка того й другого. Ці форми останнім часом зустрічаються досить часто і дуже важкі для діагностики. Однак при старанному огляді можна виявити малопомітні сліди висипу на шкірі і зміни на слизовій.
Нижче ми наводимо характерні симптоми, які допомагають в діагностиці стертих форм скарлатини.
Шкіра
1. Точковість у ліктьових, пахових, пахових і підколінних згинах.
2. Сухість шкіри.
3. Раннє лущення на вушних раковинах, за ушима, u лобі, на висках, мошонці, навколо ануса (з 2—3-го дня хвороби).
4. Дермографізм білий до 3—4-го дня із сповільненою появою і швидким зникненням. Після 3—4-го дня дермографізм з'являється рано і держиться довго.
5. Скарлатинний трикутник (більшу блідість підборіддя) можна побачити і після зникнення висипу на зблідлому лпці.
Слизові оболонки
6. Сухість губ і носа.
7. Енантема в зіві (точковість на язику і м'якому піднебінні).
8. Сосочковість язика.
Залози
9. Збільшення й болючість тонзилярних залоз.
С е р ц е в о - судинна система
10. Тахікардія до 4-го дня, після чого брадикардія, нечистота першого тону або систолічний шум, аритмія.
Велике значення мають дані анамнезу з указанням на наявність контакту, вогнища в дитячій установі або указаний матері на висип, що з'явився і потім зник.
Екстрабукальна скарлатина (ранова, опікова) характеризується короткою інкубацією (1—2 дні), особливим розвитком висипу, що починається звичайно з місця поранення або опіку, відсутністю або слабою враженістю ангіни (наявність некротичної ангіни говорить проти екетрабукального походження скарлатини). Перебіг її здебільшого легкий. Якщо і спостерігаються ускладнення і випадки тяжкого перебігу з летальним кінцем, то при цьому слід ураховувати значення первинного захворювання (обширні опіки нерідко і самі по собі дають значну інтоксикацію і супроводжується септичного типу ускладненнями). Особливості скарлатини останніх років. За останні роки захворювання на скарлатину в різних місцях СРСР характеризуються помірним зниженням тяжкості початкових проявів хвороби, значним зменшенням числа ускладнень і легкістю їх перебігу. Тяжкі токсичні й септичні форми зустрічаються як рідкий виняток. Спостерігається багато стертих випадків скарлатини і скарлатина з абортивним перебігом. Такий легкий перебіг скарлатини може бути поставлений в зв'язок з покращанням стану здоров'я дитячого населення на фоні неухильного росту матеріально-побутового рівня життя трудящих, а також з досягненнями радянської медичної науки, зокрема, якістю госпіталізації, режиму і розробкою і застосуванням нових ефективних методів лікування (пеніцилінотерапії і профілактики та ін.). Прогноз. Прогноз при скарлатині треба ставити з великою
обережністю.
Тяжкість скарлатини не завжди визначається в перші дні хвороби; іноді на початку захворювання скарлатина буває середньої тяжкості, а з 4—5-го дня хвороби перебіг її набуває тяжкого характеру.
Дуже важко передбачити, чи розів'ються ускладнення і який буде їх кінець. У всякому разі до кінця 3-го тижня не можна бути цілком спокійним за кінець (від пізніх усклад-нень не гарантовані і легкі випадки скарлатини).
Небезпечні випадки, в яких з самого початку хвороби розвиваються бурхливі явища з боку нервової системи і серцева слабість, а також ті, в яких рано з'являється тяжка некротична ангіна й аденофлегмона. Така септична скарлатина особливо небезпечна для дітей у віці до 3 років.
Летальність залежить від форми скарлатини, віку, стану дитини. Чим молодша дитина, тим летальність вища. В середньому процент летальності в довоєнні роки коливався від 7 до 10, в останні роки, через більш легкий характер епідемії і внаслідок значних успіхів у справі терапії скарлатини (особливо завдяки застосуванню пеніциліну), летальність від скарлатини знизилась майже до нуля (вона вимірюється десятими і навіть сотими долями процента). Приєднання до скарлатини вторинної інфекції (грип, кір, дифтерія, вітряна віспа) завжди погіршує прогноз.
Гігієна, догляд і лікування. Лікування скарлатини, як і інших інфекцій, має проводитись за принципом комплексної патогенетичної терапії, складаючись із загальних заходів, що забезпечують хворому належний догляд, харчування і режим, із застосування методів етіотропної, а також стимулюючої терапії і спеціального лікування ускладнень.
Гігієнічна обстановка має дуже велике значення для сприятливого перебігу скарлатини. Кімнату треба добре провітрювати, температура в ній не повинна бути високою. У теплу пору року хворий може перебувати на відкритому повітрі або в кімнаті при широко відчинених вікнах.
Взимку необхідно старанно провітрювати приміщення. Хворого на цей час слід укрити і, якщо треба, зогріти грілками. Кімнату не слід затемняти. Дуже корисні теплі (36—38°) гігіє-нічні ванни.
Дуже важливий догляд за шкірою і слизовими оболонками. Якщо шкіра суха і лущиться, її змазують жиром. У тяжких випадках, щоб не було пролежнів, треба класти хворого на круг і протирати щодня ділянку крижів горілкою
3 водою або розведеним спиртом, або просто перевареною водою.
Старші діти повинні (якщо дозволяє їх стан) полоскати рот і зів. Тяжко хворим і маленьким дітям 2 — 4 рази на день обережно очищають ясна, губи й язик вологою ватою, намотаною на пінцет. Можна користуватись 2% розчином борної кислоти, дуже слабкими розчинами марганцевокислого калію, 0,85% розчином NaCl або навіть перевареною водою. Губи, язик, ніздрі змазують вазеліном або олією. Носові ходи, якщо вони забиті слизом, треба прочищати ватним джгутиком, змазаним олією або вазеліном.
У тяжких випадках не можна садовити хворого на горщик, а слід класти його на п і д к л а д н е судно.
Дієта. У перший період скарлатини при наявності підвищеної температури і змін у зіві ковтання утруднене, тому хворому треба давати рідку й напіврідку їжу. Призначають молоко, кефір, кисле молоко, кофе з вершками, каші, киселі, бульйон, заправлений крупами і жовтком. Дуже корисно давати соки (виноградний, яблучний, ягідний, морквяний, помідорний) — по 25— 50—100 мл на день, залежно від віку. У цей період необхідне достатнє й повноцінне харчування при значному введенні рідини (необхідно часто поїти хворих, особливо тяжко хворих). Порції не повинні бути великі: їжу можна давати 5—6 разів на день, а маленьким дітям і через 2 години (8—10 раз), їжа має бути добре і смачно виготовлена і підігріта.
Після того як температура спаде і стан зіва покращає можна, переходити до звичайної повноцінної, але не грубої їжі. Немає потреби, як це робили раніше, позбавляти дитину м'яса і тримати її на молочній або безбілковій дієті. Можна призначати м'ясо у вигляді фрикадельок і котлет, рибу, курку, яйця (один жовток), рідко зварені або круті (не більше одного яйця на день старшим дітям), супи м'ясні і овочеві, пюре, запіканки, білий хліб, сир, масло, їжа має бути різноманітна. Необхідно давати дитині свіжі фрукти й овочі. Корисно призначати риб'ячий жир. Не рекомендується лише груба їжа, наприклад, така, як редька, редиска, солоні огірки і консерви.
Цю дієту треба призначати, старанно контролюючи роботу нирок і відповідно змінювати, якщо тільки з'явиться підозріння: на запалення нирок (див. нижче). Якщо у дитини поганий апетит, треба стежити за тим, щоб вона з'їдала потрібну порцію.
Харчування тяжко хворих, у яких протягом тривалого часу держиться підвищена температура, є некрози, розвивається занепад живлення і немає апетиту, становить великі труднощі і потребує серйозної уваги. При початкових явищах тяжкої отруєності із потьмаренням свідомості рекомендується давати достатню кількість рідини (чай з цукром і соком, 5% розчин глюкози), можна робити клізми з 5% розчином глюкози, і, нарешті, вводи-ти її (в стерильному вигляді) під шкіру. Не можна допускати, щоб дитина голодувала або харчувалась одноманітною, вуглеводистою, непоживною їжею, їжа повинна бути легко засвоювана, добре приготовлена, смачна і містити достатню кількість білків, (особливо білків молока) і повноцінні жири. Необхідно, щоб дитина одержувала свіжі фрукти, овочі або соки. При занепаді живлення слід призначати риб'ячий жир навіть при підвищеній температурі. При високій температурі, що держиться на постійних цифрах, доцільно призначати щоденні теплі ванни (37°). Якщо температура дуже висока (40° і вище) і супроводиться потьмаренням свідомості, — можна робити 1—2 рази на день холоднуваті обгортання на 10—12 хвилин (температура води 36—38°). На голову кладуть холодну вологу примочку або пузир з льодом.
Серотерапія скарлатини застосовується вже давно, з початку XX століття. Спочатку застосовували проти стрептококові сироватки, що виготовляються шляхом імунізації коней свіжо виділеними із зіва скарлатинозних хворих стрептококами. Сучасні протискарлатинозні сироватки готують за допомогою імунізації коней токсинами.
Сироватка діє переважно антитоксичне — зменшує загальні явища отруєності і тяжкі нервові і судинні явища.
Застосування її показано в тяжких випадках токсичної скарлатини і перехідних до них формах. Вона діє лише при введенні в перші 3—4 дні хвороби. Доза: 30000—50000 одиниць при токсичній скарлатині; доза ця може бути повторена на другий день. Сироватка вводиться внутрішньом'язово.
Сироватка в більшості випадків чудово знімає симптоми інтоксикації. При ускладненнях дія ЇЇ дуже незначна і не запобігає розвиткові ускладнень. Вплив її помітний переважно при токсичних формах скарлатини: септична скарлатина з аденофлегмоною діянню не піддається; завжди треба пам'ятати, що і при застосуванні сироватки догляд, дієта і симпатичні заходи відіграють величезну, вирішальну роль у лікуванні.
Негативною стороною серотерапії є сироваткова хвороба. Щоб пом'якшити сироваткову хворобу і запобігти небезпеці анафілактичного шоку необхідно вводити сироватку за методом Безредки і користуватись очищеними від баластних білків сироватками. Такі діалізовані сироватки в останні роки набувають дедалі широкого застосування (див. Сироваткова хвороба).
У маленьких дітей при септичній формі скарлатини рекомендується застосовувати сироватку видужуючих, одержувану від хворих, що перехворіли на скарлатину декілька тижнів і місяців тому. Сироватка має бути підігріта до 58° («інактивована»), щоб убити спірохету сифілісу, якщо така була б, і перевірена на реакцію Вассермана. Доза 100—150 мл. Однак цей метод має обмежене значення у зв'язку з тим, що важко дістати сироватку від видужуючих.
У тяжких септичних випадках застосовується переливання крові (50—100—150 мл), воно протипоказане при наявності вираженого токсикозу.
У септичних випадках і випадках середньої тяжкості з ранніми ускладненнями ефективні внутрішньом'язові ін'єкції 60 мл нормальної людської сироватки, а також внутрішньовенні і внутрішньом'язові введення плазми. Після ін'єкції спостерігається спадання температури, покращання загального стану і місцевих явищ. При недостатньому ефекті ін'єкції можуть бути повторені через 2—3 дні.
У теперішній час досягнуто великих успіхів у лікуванні скарлатини і її ускладнень, завдяки застосуванню пеніциліну— дуже могутнього засобу при лікуванні септичних форм скарлатини і ускладнень гнійного типу.
Пеніцилін слід застосовувати в усіх випадках скарлатини із значним ураженням зіва й носоглотки, особливо у маленьких дітей, а також при виникненні ускладнень гнійного типу. Вводиться він внутрішньом'язово по 100000 — 200000 на день протягом 7—10 днів або більше, залежно від клінічних показань. (Останнім часом одержані дані про ефективність застосування пеніциліну не тільки у вигляді ін'єкцій, але й шляхом аерозольної інгаляції) . .
У випадках мішаних захворювань на скарлатину і грип при наявності пневмонії показане комбіноване застосування пеніциліну і сульфамідів у звичайних дозах.
Велике значення для сприятливого перебігу скарлатини і запобігання ускладненням має правильна система розміщення хворих (організація одномоментного заповнення ними відділення, широко впроваджуваний режим аерації і старанне виконання заходів щодо запобігання перехресній інфекції). Поряд із санацією зіва і носоглотки за допомогою антибіотиків, досягається знищення числа ускладнень і зменшення строку заразливості скарлатинозних реконвалесцентів і, таким чином, скорочується період госпіталізації скарлатинозних хворих.
Лікування ускладнень. У випадках скарлатини середньої тяжкості застосовувати серцеві засоби не потрібно.
Серцеві засоби доводиться застосовувати в тяжких випадках, особливо у випадках токсичної скарлатини з явищами серцевої слабості.
Можна рекомендувати підшкірні ін'єкції кофеїну, кардіазолу, камфори, внутрішньовенне введення 10—20% розчину глюкози з додаванням аскорбінової кислоти.
При лікуванні ускладнень гнійного типу (назофарингіт, некротична ангіна, синусит, лімфаденіт, артрит та ін.) провадиться пеніцилнотерапія у достатньому дозуванні (200 000—300 000 на добу, залежно від тяжкості проявів протягом 7—10 днів у відповідності з клінічними даними). Поряд з цим, застосовується і
місцева терапія.
При тяжких процесах у носі і носоглотці слід застосовувати у вигляді капель 2% розчин протарголу або адреналін (1:10000). При запаленні залоз — тепло в різних видах (грілка, зогрівальний компрес, синє світло, солюкс). Особливо хороші результати дає ультрафіолетове опромінювання ділянки шиї еритемними дозами. При щільних лімфаденітах для прискорення нагноєння і при аденофлегмонах можна застосовувати припарки з льняного сім'я. Коли намітилось нагноєння залоз, роблять розріз. При синовітах застосовується спокій, тепло. При гнійних артритах часто буває потрібне хірургічне втручання.
Перед тим як розрізати суглоб треба переконатись в наявності гною, для чого спочатку робиться пункція суглобу. Після розрізу в рану не слід вводити турунди і дренажі, а лікувати її вологим способом, накладаючи пов'язки, змочені 0,85% розчином NaCl. При лікуванні артритів, щоб уникнути контрактур, важливе значення мають іммобілізуючи пов'язки.
При запаленні середнього вуха застосовується тепло у вигляді компресів на вухо і за вухо. У вухо, поки немає перфорації, можна впускати теплу олію або 5% карболовий гліцерин.
При випинанні, що ясно намітилося (при отоскопії), вдаються до проколу барабанної перетинки (парацентез).
Після парацентезу в перший день зовнішній слуховий прохід закладають сухою ваткою і лише через день, якщо з'являється гній, починають обережно піпеткою впускати в прохід стерильний 0,85% розчин NaCl або 2% борний розчин. Потім слуховий прохід закладають ваткою і зверху кладуть теплу ватну пов'язку або зогрівальний компрес.
При мастоїдиті, що починається, застосовується спочатку лід на вухо, а пізніше — тепло. До цього ускладнення необхідно ставитись дуже уважно і вдаватись до оперативного втручання, якщо процес прогресує.
Особливо небезпечні приховані мастоїдити, що рано розвиваються, які мають бути оперовані якнайраніше, щоб не допустити дальшого розвитку тромбозу синуса й сепсису.
Догляд за раною — за звичними хірургічними правилами.
Лікування нефриту. При лікуванні нефриту велике значення має старанний нагляд за загальним станом хворого, його скаргами, проявами з боку нервової системи, за діяльністю серця, кров'яним тиском, вагою, діурезом, змінами з боку сечі, за функцією кишечника; необхідний ліжковий режим, спокій, зогрівання хворого грілками, дієта, через день теплі ванни (37°). При швидко наростаючих набряках і затримці води — га-рячі обгортання з клейонкою або гарячі ванни з наступним обгортанням (температура ванни 39—40°).
Дієта в початковому періоді нефриту має бути побудована за принципом щадіння нирки, але голодування при цьому має бути мінімальним. Виключно молочна їжа недоцільна.
Дієта з повним виключенням білків при нефриті тепер не застосовується. Шкідливо впливає значна кількість солі, яка в гострому періоді погано виводиться нирками; необхідно також на перший час обмежити вживання води, тому що вона в цей період погано виводиться нирками. Кількість рідини обмежується, особливо у хворих з набряками і вираженою гіпертонією (при визначенні дозволюваної кількості рідини слід керуватися даними вимірюваного діурезу). У перші дні дається безсольова їжа і виключаються тваринні білки. Слід рекомендувати на початку нефриту так звані «цукрові дні» 100—400 г цукру у фруктовому сиропі, в чаї або в кофе, з розрахунку 10—12 г на 1 кг ваги хворого.
Примірна дієта при нефриті така.
У перший день можна призначити «голодну дієту» і дозволити вживання рідини в кількості 100—150 г на добу. На другий день кількість рідини збільшується до 300 мл у вигляді чаю, кофе, молока, дається трохи киселю, напіврідкої каші, трохи білого хліба і додається на добу 100—200 г -цукру. На третій день дається 400—600 мл рідини при дещо більшій кількості їжі і 200 г цукру.
Надалі дієта обмеження солі триває, але дієта розширюється: даються молоко, кисле молоко, кефір, сир, киселі, каші, компоти, фрукти, овочі,_ хліб, масло, соки.
Рідину дозують залежно від тяжкості випадку: від 500—700 до 1000 мл.
У тяжких випадках, супроводжуваних набряками, слід на короткий строк зовсім виключити сіль.
В міру видужання і коли рідина починає виділятись краще, хворому дають більше рідини і більш різноманітну їжу. Немає протипоказань до давання молока, яєць і помірної кількості м'яса і риби.
При легких формах нефриту можна досить рано (вже на 2-му тижні від його початку) ввести в дієту невелику кількість тваринних білків (свіжа риба, яйця, варене м'ясо).
Тривале застосування безсольової дієти з виключенням м'яса недоцільне і мало обґрунтоване. Тому при нефриті, що затягнувся, слід розширити дієту за рахунок додатку невеликих кількостей солі і повноцінних білків, враховуючи, звичайно, клінічні дані і біохімічні показники, зокрема, рівень залишкового азоту в крові.
Сечогінні, крім звичайних доз кофеїну, не вживаються.
Важливо стежити за регулярною діяльністю кишечника. Після того як мине початковий період нефриту і при зменшенні гіпертонії показані ванни (37—38°) з наступним укутуванням.
При уремії, що наступає, призначають цукрові дні, обмеження рідини, внутрішньовенне введення 20—25% розчину глюкози. Потогінні процедури (гарячі обгортання з клейонкою і гарячі ванни) у цей час треба застосовувати обережно. Під час приступу уремії—2% хлоралгідрат у клізмі, спинномозкова пункція, кровопускання (100—200 мл), кисень. При упертих судорогах—внутрішньом'язові ін'єкції 25% розчину сіркокислої магнезії з розрахунку 0,2 на 1 кг ваги. Необхідно стежити за станом серцевої діяльності, призначаючи при відповідних показаннях кардіозол, камфору, внутрішньовенне — глюкозу.
Скарлатинозному хворому звичайно дозволяють ходити після 21-го дня хвороби. Якщо у хворого нефрит, йому можна дозволити ходити після зникнення в сечі білка і крові, зникнення гіпертонії і при відсутності змін в серці. В легких випадках — при систематичному контролі за сечею і при відсутності серцевих явищ — можна дозволити дитині ходити і раніше. У тяжких випадках ліжковий режим, звичайно, затягується.
Профілактика. Щоб уникнути поширення скарлатини, необхідно рано розпізнавати її і рано ізолювати захворілого в лікарні або вдома (останнє — з дозволу епідеміолога).
Згідно з інструкцією Міністерства охорони здоров'я СРСР від 1 серпня 1940 p., діти, які стикалися з хворим, ізолюються на 12 днів з дня відокремлення, хворий перебуває в ізоляції 40 днів і може бути допущений до стикання з іншими дітьми після ванн, дезінфекції приміщення і речей при умові, що у нього немає гнійних ускладнень. Лише маленькі діти з легкою формою без ускладнень можуть бути виписані піс-ля 30-го дня. Для хворих на скарлатину, що проживають у дитячих закладах, гуртожитках, а також у квартирах з великою кількістю дітей, строк відокремлення становить не менше 52 днів.
Перед випискою з лікарні видужуючих дітей вміщують в окремі палати, де вони не повинні зустрічатись із знову виступаючими, щоб уникнути небезпеки одержання свіжої інфекції скарлатинним вірусом і стрептококом.
Виписка дітей після видужання від скарлатини у дитячі колективи має проводитись особливо уважно і при додержанні всіх запобіжних заходів, указаних в інструкції.
В основному при виписуванні слід керуватись станом зіва й носоглотки і наявністю ускладнень. У боротьбі із заразливістю скарлатинозних реконвалесцентів вирішальну роль відіграють хороші умови госпіталізації (відокремлення свіжих хворих від видужуючих, достатня аерація, високий гігієнічний рівень режиму у відділеннях, та ін.). Важливе значення має роз'яснювальна робота з батьками хворої дитини, коли її виписують з лікарні. Слід рекомендувати відокремлення, хоча б часткове, дітей, які не хворіли на скарлатину, від виписаних з лікарні на строк принаймні до 2 тижнів.
Заповнення відділення може проводитись двояким способом: одночасне, протягом 1—3 днів, заповнення всього відділення (якщо це дозволяє число виступаючих хворих) або одночасне, в ті ж самі строки, заповнення окремих палат. Хворі з різних палат не повинні стикатись один з одним. У відділенні слід уважно стежити за провітрюванням. Для цього слід розробити певний режим, встановити години дня і ночі для відчинення кватирок, фрамуг і вікон.
Клінічні показання до виписки з 21-го дня хвороби:
1) загальний добрий стан дитини;
2) відсутність ускладнень на момент виписки дитини;
3) нормальна температура протягом не менше 5 днів до дня виписки;
4) відсутність запальних явищ у зіві і носоглотці на момент виписки (відсутність соковитості, гіперемії мигдаликів, слизових або гнійних виділень з носа);
5) при аналізі крові РОЕ не більше 12—20 мм, лейкоцитів не вище 15 000.
За всіма хворими, що виписуються після скарлатини, має бути встановлений нагляд на дому (епідеміологом, дільничним лікарем або патронажною сестрою, а в разі потреби і лікуючим лікарем), що проводиться за розробленою схемою.
Штучна імунізація (вакцинація). Метод активної імунізації полягає у введенні під шкіру людині, сприйнятливій до інфекції, ослаблених або вбитих культур мікробів — збудників даної хвороби або токсинів. Ці вакцини посилюють вироблення організмом бактеріальних протитіл (антитоксинів та ін.) і дають імунітет іноді на значний період часу.
Проти скарлатини запропонована вакцинація — або вакциною, що складається з убитих тіл стрептококів (за Габричевським), або стрептококовим токсином (за Діком).
Щеплення проводиться 3—4 рази з проміжками в 7—10—14 днів у дозах, що відповідають типу вакцини і вікові вакцинованого (див. додаток).
Перевірка ефективності щеплень проводиться шляхом обліку захворюваності і форм її серед щеплених і не щеплених і шляхом контрольних реакцій Діка, які після перевірки переходять із позитивних у негативні.
Після щеплень можуть спостерігатись реакції, в більшості випадків швидкоминучі. Тому необхідно точно додержуватись інструкції щодо протипоказань до проведення щеплень.
Існують дані про позитивний вплив активної імунізації на захворюваність скарлатиною, однак ефективність ця все ж недостатня і до того ж проведення щеплень (4—5 ін'єкцій і повторна ревакцинація) становить великі труднощі.
Усе це обмежує значення цього методу і робить необхідним його удосконалення (нині проводяться роботи по імунізації проти скарлатини, здійснюваної внутрішньошкірно або через ніс).
Отже, слід визнати, що активна імунізація проти скарлатини тепер має допоміжне значення і є лише одною з ланок у боротьбі з цим захворюванням. На першому плані, як головне у профілактиці, стоять загальні протиепідемічні і санітарні заходи.
