СИРОВАТКОВА ХВОРОБА
Визначення. Сироваткова хвороба — алергічне захворювання, що виникає в результаті парентерального введення в організм людини чужорідного білка.
Вона виникає в результаті впорскування з лікувальною або профілактичною метою різних сироваток. Звичайно застосовується кінська сироватка, яку вводять тим чи іншим способом: під шкіру, в м'яз, у вену, в спинномозковий канал і в рідких випадках при особливих показаннях субокципітально або (у грудних дітей) в бочковий шлуночок.
Клініка. Після підшкірного або внутрішньом’язового впорскування навколо уколу залишається протягом 1 — 2 днів деяка болюча припухлість (травматична реакція).
Розсисання при внутрішньом'язовій ін'єкції відбувається швидше, ніж при підшкірній. Після впорскування в канал і у вену залишаються сліди від уколів.
Час появи ознак сироваткової хвороби, їх інтенсивність і тривалість відмінні залежно від того, чи вводили сироватку вперше чи повторно.
При першому впорскуванні інкубаційний період триває 7 —12 днів, рідше до 15 — 20 днів; протягом інкубаційного періоду яких-небудь проявів не спостерігається.
Починаючи з 7-го дня, можуть розвинутись симптоми, які складаються із загальних явищ з боку нервової і судинної системи, змін з боку шкіри, лімфатичних залоз, суглобів і крові. Найбільш частим і раннім симптомом є підвищення температури неправильного типу, що триває від декількох днів до 3 тижнів. Протягом сироваткової хвороби можуть бути перерви, коли симптоми зникають і потім з'являються знову (рецидив).
Прояви з боку центральної нервової системи виражаються в загальній розбитості, поганому настрої, дразливості, головному болі, часто блюванні, зміні вегетативної нервової системи характеризуються підвищенням парасимпатичного тонусу (ваготонія).
Типовими є прояви з боку серцево-судинної системи — прискорення і деяке ослаблення пульсу (при незмінених в більшості випадків розмірах серця) і, як правило, зниження кров'яного тиску '.
У більш тяжких випадках відзначається ціанотичний відтінок висипу і ціаноз губ і кінцівок.
Нерідко спостерігаються рідкі, прискорені випорожнення, іноді навіть з домішкою крові. В сечі з'являється білок (альбумінурія).
В крові на висоті проявів захворювання спостерігається лейкопенія і зниження числа нейтрофілів, РОЕ спочатку знижується, потім підвищується, кількість тромбоцитів зменшена.
З боку легень досить часто відмічається гостре розширення (емфізема), іноді спостерігається кашель, чхання і явища бронхіту (подразнення блукаючого нерва).
Найбільш постійні і значні зміни спостерігаються з боку шкіри і підшкірної клітковини у вигляді різноманітних висипів і набряків. Висипи найчастіше бувають ексудативного характеру, що нагадують кропив'янку або висип при захворюваннях на кір або краснуху, іноді скарлатиноподібні. Нерідко виникають крововиливи різної сили.
Висипи з'являються найраніше на місці впорскування, а потім можуть поширитися по всьому тілу, вони супроводжується свербінням, що є характерним для них.
Ексудативні висипи часто супроводжується місцевими і загальними набряками, особливо часто на лиці і кінцівках. Вони залежать не від ураження нирок, а від затримки води в тканинах у зв'язку із зміною фізико-хімічних властивостей тканин.
Характерним є й те, що висипи на протязі дня і навіть декількох годин можуть змінювати свій вигляд і інтенсивність і що вони загалом відрізняються досить значним поліморфізмом.
Дуже типовим є припухання лімфатичних залоз, що настає частіше і раніше, ніж усі інші явища. Припухання йде від місця впорскування. Це збільшення лімфатичних залоз може бути єдиним симптомом приховано протікаючої або слабо вираженої сироваткової хвороби: у цьому полягає його діагностичне значення. Нерідко стають болючими і припухають суглоби.
Прискорення пульсу з одночасним падінням кров'яного тиску е дуже характерною ознакою сироваткової хвороби і допомагає розпізнати її в неясних випадках.
При повторних впорскуваннях сироватки, якщо не був застосований спосіб Безредка, картина змінюється: 1) сироваткова хвороба зустрічається значно частіше (в 90% випадків замість 30 — 60% у тих, що дістали сироватку вперше); 2) починається вона значно раніше, іноді зараз же після впорскування, і дає значно тяжчий перебіг. Розрізняють негайну (загальну і місцеву) і прискорену реакцію.
При негайній місцевій реакції майже безпосередньо після впорскування (без звичайної 7—12-денної інкубації) з'являється на місці ін'єкції набряк тканини і червоність, іноді досить бо-люча, так що картина нагадує гостре запалення (ніби флегмону, що починається, або бешиху); температура при цьому значно підвищується, і швидко розвивається загальний симптомокомплекс сироваткової хвороби. Найбільш різкі прояви негайної місцевої реакції становить феномен Артюса — асептичний анафілактичний некроз на місці введення сироватки, що швидко утворюється і призводить до змертвіння шкіри і підшкірної клітковини з наступним утворенням повільно гранулюючої виразки.
Негайна загальна реакція проявляється швидким (протягом перших 6—12—24 годин після впорскування) розвитком шоку (анафілактичний шок) з падінням пульсу, кров'яного тиску, блідістю, ціанозом, підвищенням температури, задишкою, блюванням, болями в животі, поносом із слизом і кров'ю, іноді із загальною картиною колапсу. Згодом швидко з'являється висип та інші симптоми сироваткової хвороби. Найбільш небезпечним у цьому розумінні є введення сироватки у вену у повторно прищеплюваних. Якщо після першого введення сироватки строк понад 6 місяців, то негайна реакція, як правило, не виникає. Однак організм залишається ще в стані підвищеної чутливості і вторинне введення сироватки може призвести до прискореної реакції. При прискореній реакції усі явища розгортаються до 5—6 днів інкубації і протікають сильніше, ніж звичайно.
Патогенез. Причиною сироваткової хвороби е діяння чужорідного (кінського) білка, введеного не через кишковий канал, а прямо в кров або тканини (парентеральне), де продукти його розпаду викликають своєрідну реакцію організму.
Рядом учених було доведено, що впорскування навіть мізерних доз білка робить організм людини і тварини дуже чутливим щодо такого ж білка, якщо його вводити повторно, особливо після певної перерви (понад тиждень), — організм стає сенсибілізованим (сильно чутливим) і відповідає іншою зміненою і якісно, і кількісно реакцією (алергічною ' реакцією) на повторне введення білка.
Слово «алергічний» походить від грецьких слів: «аллос» — інший, «ергейя» — діяння, реакція (інша реакція).
Така підвищена чутливість, коли експериментальні тварини сенсибілізовані попереду декількома дуже малими дозами білка, введеними парентеральне (у вену або очеревину), швидко гинуть з явищами шоку при ще одному такому ж впорскуванні, зробленому через певний проміжок часу, називається анафілаксією.
Організм людини має таку змінену чутливість щодо білка тварин, введеного під шкіру, а у випадках повторних введень відповідає реакціями підвищеної чутливості, які і є симптомами сироваткової хвороби, її суть полягає в дуже складних біохімічних змінах, яких при цьому зазнає весь організм. Змінюється в значній мірі обмін речовин (водний, білковий, вуглеводистий, газовий), змінюються реакції з боку нервової системи, серцево-судинного апарата і кісткового мозку.
Частота сироваткової хвороби при вживанні різних лікувальних сироваток коливається в широких межах (10—70%, в середньому близько 25—50%) і залежить від способу виготов-лення сироватки, її дози, способу введення, від того, чи був застосований з метою десенсибілізації метод Безредка, чи вводилась сироватка первинно чи повторно і, нарешті, від індивідуальних властивостей організму.
Сироваткову хворобу далеко не можна вважати нешкідливою для організму. Крім спричинюваних нею неприємних явищ у вигляді висипу, свербіння, болів у суглобах, під час сироваткової хвороби спостерігається деяка слабість серця, що дуже небезпечно для хворого, наприклад, з дифтерійним міокардитом; крім того, сироваткова хвороба може сприяти погіршанню основного процесу і підвищувати сприйнятливість до інших інфекційних захворювань. Так, під час сироваткової хвороби нерідко спостерігається загострення гнійних процесів, погіршання перебігу запалення легень, поява знову валюту в зіві або посилення проявів крупу2 при дифтерії, загострення дизентерії. Нарешті, сироваткова хвороба може бути фактором, що сприяє більш легкому зараженню внутрішньо лікарняними захворюваннями, якщо вони занесені у лікарняні відділення. Усе це примушує уважно оцінювати показання до впорскування сироватки, особливо повторного.
При повторних введеннях не слід робити перерви понад 6—7 днів, щоб уникнути анафілактичних явищ.
Ускладнення. Травматичні: перелом голки, кінчик якої залишається під шкірою або між остистими відростками .хребта при люмбальній пункції; голку слід вийняти хірургічним шляхом. Якщо попадає повітря разом із сироваткою під шкіру (хруст і крепітація), може виникнути нагноєння.
При введенні сироватки необхідно додержувати найсуворішої асептики, щоб не занести інфекції; краще впорснути сироватку в стегно (а не в сідницю або в живіт).
Слово «анафілаксія» походить від грецьких слів і означає «відсутність захисту».
Такі загострення запального процесу на слизових з випотом і загостренням стенозу е не рецидивом дифтерії, як думали, а часто анафілактичним процесом; тому в таких випадках не слід вводити нових порцій сироватки. При крупі в цьому періоді треба уникати повторних інтубацій, застосовуючи їх лише в разі невідкладних показань.
Профілактика. Найбільш дійовим способом є звільнення лікувальних сироваток від зайвого білка, одержання так званих діалізованих очищених сироваток, при яких знижується процент сироваткової хвороби, але головним чином ослабає її тяжкість.
При застосуванні звичайних сироваток важливо не робити перерв між впорскуваннями понад 7 днів. Необхідно старанно збирати анаменез і у дітей, яким коли-небудь було зроблено вливання сироватки, не застосовувати через небезпеку анафілактичного шоку внутрішньовенних впорскувань. Чутливість після введення якої-небудь сироватки зберігається до 7 років. Організм найбільш чутливий протягом перших 3—5 місяців після впорскування.
При звичайному внутрішньом'язовому введенні треба завжди застосовувати спосіб Безредка: за 1,5—2 години до введення масивної дози впорснути в м'яз, 1мл сироватки. Цей спосіб запобігає анафілактичним явищам і ослабляє тяжкість симптомів сироваткової хвороби. Сироватку треба вводити добре підігрітою, повільно. Під час сироваткової хвороби доводиться тимчасово припиняти введення сироватки у вену і спинномозковий канал.
У цьому періоді при введенні під шкіру і в м'яз додають до сироватки 0,5—1 мл адреналіну (1 : 1000).
Лікування. При свербінні призначають обтирання водою із спиртом або з оцтом. Заспокійливо впливають теплі ванни. При болях у суглобах застосовують тепло і шину. При шоку вводять під шкіру 0,5—1 мл розчину Sol. Adrenalini (1 : 1000), а також інші серцево-судинні ліки: ефедрин, кофеїн, кардіазол, кордіамін.
Допомагає введення інсуліну .(5—10 одиниць) 2 рази на день одночасно з глюкозою, а також ендоназальне введення адіурекрину (препарат гіпофіза у вигляді порошку). Вводиться в ніс у дозі 0,025 1—2 рази на день.
Останнім часом одержані дані про хороший терапевтичний ефект при сироватковій хворобі від застосування димедролу в дозах від 1,01 до 0,03 (залежно від віку) 2—3 рази на день.
Антитоксин у сироватці, як відомо, зв'язаний виключно з глобуліновою фракцією білка; це дає можливість, не зменшуючи ефективності діяння сироватки, звільнити її від зайвого білка, альбуміну, що сприяє розвиткові сироваткової хвороби. Таке .концентрування, звільнення сироватки від усіх білків, крім глобуліну, найбільш вигідне. Цей спосіб застосовується зараз щодо ряду сироваток (дифтерійна, скарлатинозна, дизентерійна).
Останнім часом для зменшення кількості й тяжкості сироваткової хвороби рекомендується дифтерійна сироватка, піддана, крім аналізу, діянню ферментів шлункового соку (так звана сироватка «діаферм»). При застосуванні цієї сироватки різко знижується (до 0,5—1%) частота сироваткової хвороби і притому не спостерігається тяжких її форм.
