ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ (TYPHUS)
Этиология. Возбудителем возвратного тифа является паразит животного происхождения - спирохета, что живет в крови больного. Спирохета была открыта Обермейером в 1868 г. Она имеет вид тонкой спирали с несколькими завитками и живо двигается, ЕЕ легко найти в крови больного во время приступа в мазках или толстой капле и в висящей капле при узкой диафрагме или при исследовании в «темном поле»; она хорошо окрашивается водным фуксином, метиленовой синькой или краской Романовського-Гимза.
Кровь больного во время приступа содержит большое количество спирохет; во время безгорячечного периода болезни (апирексии) они исчезают из крови.
Рис. 74. Спирохета возвратного тифа в крови человека.
Заражения происходит через укус платяной вши, которая является единым переносчиком возбудителя возвратного тифа. Выяснено, что она, насосавшись крови больного, которая содержит спирохеты, становится способной заражать здоровый человека лишь через 4-5 дней. За это время спирохеты проделывают в организме вши цикл развития и размножение, причем они исчезают из ее кишечного тракта и переходят у ткани тела насекомого. Поэтому и заражение спирохетами происходит не через укус вши и ее испражнение как при высыпном тифу), а только в тех случаях, когда ее раздавливают на теле и спирохеты попадают у утра и расчесы на коже.
Эпидемиология возвратного и высыпного тифа очень похожая. Возвратный тиф также является спутником войны, голода, плохих санитарно-гигиенических условий. Нередко обе инфекции протекают одновременно. Причина их возникновение одна и та же: если не хватает мыла, одежды, топлива, воды, когда люди живут скученное, грязно, особенно при малой культурности населения, - создаются условия для размножения вшей; если возникают заболевания, происходит массовое заражение насекомых, а через них - людей, и вспыхивает эпидемия.
Вспышки возвратного тифа, как и высыпного, наблюдаются преимущественно осенью и зимой. Уязвляются дети более старшего возраста, которые имеют большой контакт с зараженным материалом.
Патологическая анатомия и патогенез. На секции обнаруживают перерождение внутренних органов, значительное увеличение селезенки, обычно в ней видно крупные инфаркты, нередко милиарные некрозы и абсцессы ее. Можно также наблюдать гнойники и в других органах - в нырках, печени, вызванные палочкой, близкой к паратифозной, что поступает из кишечника; иногда бывают кровоизлияния во внутренние органы и надпочечные железы. Со стороны кишечного тракта часто отмечается язвенный колит. Периодичность в появлении приступал и апирексии объясняется сосредоточением в крови антител, а потом новым размножением паразитов. Иммунитет, очевидно, временный.
Клиника. Инкубационный период длится 3—8 дней. Налог заболевания очень быстрый, иногда внезапный, с повышением температуры до 39,5—40°. В других случаях болезнь может развиваться на протяжении 2-3 светает. Одновременно наблюдаются сильные головные боли, часто озноб, носовые кровотечения, а также дурнота и блевание, иногда кишечные разлады.
Со временем развивается своеобразная картина: дежурство горячечных приступов с безгорячечными промежутками - апирексиями.
Во время приступа температура дает ряд колебаний разной силы, около 39—40°. В этом периоде наблюдаются явления общей отравленности с сильной головной болью, с мышечными и нервными болями в ногах и спине. Иногда маячения и менингеальные явления.
При исследовании в некоторых случаях обнаруживают на коже герпес и летучие пятен кете эритемы; кожа сухая, иногда заметно желтушная; склеры глаз нередко слегка желтушные.
Язык обложен, сухой. Нередко бывают поносы, иногда со слизью и кровью.
Очень рано - уже из первых дней - появляется припухание селезенки. Она может достигать довольно значительных размеров и выходит из-под ребер на 2-3-4 пальца. Консистенция ее средней плотности. Нередко селезенка бывает болевая на прикосновенье. В некоторых случаях селезенка может достигать (в отличие от брюшного и высыпного тифа) очень значительных размеров. Во время апирексии селезенка резко уменьшается и снова увеличивается во время приступа.
Аппетит во время приступа резко снижается, и у ребенка наблюдается: довольно значительное уменьшение веса. Печень умеренно увеличена.
Со стороны дыхательного тракта отмечается бронхит и нередко - носовые кровотечения.
Размеры сердца на высоте приступа увеличиваются, нередко тона заглушаются, иногда слышать ясный систоличный шум на верховцы, некоторое снижение кровяного давления и ослабления напряжения пульса. Пульс ускорен. Наблюдаются случаи внезапного коллапса со смертельным концом, обусловленные, как было установлено на секции, кровоизлияниями в обе надпочечные железы.
В моче иногда оказывается белок.
В крови во время приступа - повышенный лейкоцитоз (10 000-20 000) нейтрофильного характера, который изменяется нормальным количеством лейкоцитов во время апирексии. Довольно резко во время приступа снижается гемоглобин крови и количество эритроцитов.
Рис. 75. Случай возвратного тифа. Девочка 9 лет.
Когда приступ заканчивается, температура спадает критически, что есть очень характерным для возвратного тифа. Общее состояние быстро улучшается, остается лишь слабость, сниженное питание и анемия.
Приступ длится 3-6 дней, апирексия - 5-9 дней. Бывает разное количество приступов - от 2-3 до 8 (тяжелые случаи). Интересно отметить, что по мере течения болезни каждый приступ становится короче, а апирексия - дольше (рис. 75).
Продолжительность заболевания - около 2,5-3 недель.
Осложнение. Довольно редкие в детей миодегенерации сердца и миокардиты; эндокардит встречается как редкое исключение; со стороны почек наблюдается альбуминурия. Хотя и редким, но очень характерным для возвратного тифа осложнением являются воспаления радужной оболочки (ирит).
В связи с инфекционным процессом поражения радужной оболочки в детском возрасте встречается преимущественно при двух заболеваниях: менингококковом цереброспинальному менингите в форме менингококцемии и при возвратном тифу; очень редко ирит наблюдается при ревматизме, туберкулезе и сифилисе.
Также редкие серозные поражения суставов. Довольно частые колиты язвенного характера со слизью и кровью, которые часто напоминают бациллярную дизентерию, но вызванные, очевидно, действием спирохет, как и все описанные осложнения.
Другой ряд осложнений связан с проникновением в организм гнойной кокковой инфекции; сюда принадлежат пневмонии, эмпиема, нефриты, гнойные отиты, гнойные паротиты и гнойные перикардиты. Множественные абсцессы селезенки, печени, нырок были описанные и у детей и связанные, как это довели относительно взрослых Кулеша и Ивашинцев, с проникновением из кишечника своеобразного типа паратифозной палочки (N - паратифобацила).
Прогноз и формы связаны с особенностями эпидемии и общим состоянием больного.
Смертность очень незначительная и обусловливается преимущественно осложнениями. У хлипких, изможденных детей она может быть значительно высшая.
Уход, гигиена и лечения. Уход ведется по общим правилам (см. «Высыпной тиф»). Очень важно обратить особое внимание на полноценное питание ребенка. Возвратный тиф вызывает значительное уменьшение веса и истощение. Важное значение имеет употребление витаминов в достаточном количестве.
Специфическое лечение. Специфично влияет на спирохету сальварсан. Он был впервые успешно примененный на большом количестве больных в 1909 г. русским врачом Иверсеном. Вводятся препараты неосальварсану, новарсенолу и др. в дозе 0,015 г на 1 кг весы в вену или, если ребенок имел и в вену препарат ввести не удается, то над фасцией. Конечно, чтобы ликвидировать болезнь приходится делать два вливания: первое на высоте первого приступа, а второе — во время первой апирексии на 4— 5-и день ее. Вся нужна доза - при весе ребенка в 10кг 0,15, при весе и 2 кг 0,2 -растворяется в 1—1,5 мл 8—10% раствора глюкозы и впрыскивается в локтевую вену.
За последние года получены данные о терапевтической эффективности при возвратном тифу пенициллина. Во время приступа при явлениях сердечной слабости дают кофеин.
Профилактика такая же самая, как и при высыпном тифу.
На руку немного выше локтя, неплотно накладывается резиновый дренаж так, чтобы четко наметилась вена в локтевом сгибе, потом вкалывают иглу средней толщины; убедившись, что вокруг сосуда нет кровоизлияний в связи с повреждением второй стенки сосуда и кровь свободно выделяется, дренаж снимают, на иглу надевают заранее приготовленный шприц с теплым раствором, который целиком растворился, и медленно вливают жидкость в вену. Необходимо сурово следить, чтобы раствор неосальварсана не попал под кожу, где он вызывает отек, инфильтрат, а иногда и некроз. Маленьким детям можно вводить лекарство в вену главы.
Необходимую дозу неосальварсана, раскрытую в небольшой (1 мл) количества глюкозы, можно ввести над фасцией. Вся задача при этом заключается в том, чтобы впрыснуть как можно глубже, чтобы обойти подкожную клетчатку, в которой сальварсан легко вызывает некроз. Сначала в участок между лопаткой и позвоночником глубоко вводят в косом направлении сверху вниз иглу так, чтобы ее кончик царапал фасцию, потом ее одевают на шприц, после чего вводят и всю дозу сальварсана
